Что делать если у виновника нет осаго: У виновника ДТП нет полиса ОСАГО: что делать пострадавшему?

СК «Арсенал Страхование» — Блог

Все украинские автовладельцы обязаны застраховать гражданскую ответственность. По статистике, каждый четвертый водитель игнорирует закон, не покупает страховку, ездит с просроченным, сфальсифицированным полисом. Денежные наказания за управление транспортным средством без ОСАГО не ударяют по бюджету, поэтому многие автолюбители годами обходятся без полиса.

Если у инициатора ДТП нет ОСАГО, нарушается суть страхования автогражданской ответственности. Потерпевшая сторона должна получить компенсацию вне зависимости от платежеспособности виновника, но без обязательной страховки страховщик на законных основаниях не производит выплат. У других участников есть два варианта: обращение в Моторное (транспортное) бюро Украины или в суд.

Вызов полицейского комиссара на место аварии

После того, как произошла авария, нужно оказать первую помощь пострадавшим, при необходимости вызвать «скорую». Следующий шаг — вызов полиции. До приезда

полиции необходимо выяснить наличие и действительность полисов ОСАГО у участников аварии. Сделать это можно путем сканирования QR-кода или проверки статуса на официальном сайте МТСБУ.

До прибытия полиции подробно фиксируется место происшествия. Рекомендуется сделать фото повреждений транспортных средств, номерных знаков, общего плана ДТП. Нужно получить максимально подробные сведения об инициаторе аварии, записать его телефон, узнать место прописки, постоянного проживания. Полезно сделать фото, чтобы водитель впоследствии не пытался доказать, что не был за рулем транспортного средства.

Желательно выстроить конструктивный диалог, разъяснить виновнику преимущества досудебного урегулирования конфликта.

Действия после приезда полиции:

• четкое изложение комиссару обстоятельств события, цель которого — доказательство вины другой стороны;
• получение статуса потерпевшей стороны;
• получение протокола. Предварительно нужно убедиться, что в документе отражены верные сведения, поскольку с ним потерпевший пойдет в суд.

При отсутствии хотя бы у одного участника аварии ОСАГО оформление европротокола невозможно, даже если сумма поломок не превышает 50 тысяч гривен.

Если виновник аварии осознает, что у него нет действующей автогражданки, что именно он обязан компенсировать убытки, согласен сразу же рассчитаться, потерпевший принимает деньги и пишет расписку. Если у инициатора аварии нет возможности сразу возместить урон, он может написать письменное обязательство о намерении сделать это в ближайшее время.

Нюансы обращения в МТСБУ

До обращения в Моторное Бюро потерпевший должен получить в суде справку о том, что незастрахованный водитель признан виновным в аварии. Возмещение производится при условии, что у потерпевшего есть страховка ОСАГО. МТСБУ производит выплаты в следующих случаях:

• ДТП инициировал водитель без ОСАГО;
• виновник покинул место происшествия;
• полис виновника приобретен в ликвидированной, признанной банкротом страховой компании;
• авто виновника ДТП числится в угоне.

Владельцы транспортных средств должны сохранить пострадавшие автомобили в том виде, в каком они находились сразу после ДТП до осмотра их аварийным комиссаром или экспертом для оценки ущерба.

После того как Моторное бюро выплатит возмещение пострадавшему, ведомство обяжет водителя компенсировать расходы. Виновник, не застраховавший свою ответственность, будет вынужден изыскать средства и возместить ущерб.

Получение судебного решения

Потерпевший водитель может лично присутствовать на судебном заседании, при отсутствии уверенности в положительном исходе — воспользоваться правовой поддержкой адвоката. Суд происходит в течение двух недель с момента аварии. Уточнить время, место его проведения можно в полиции.

Решение суда в пользу потерпевшего — ключевое основание для выплат МТСБУ. Истец должен подтвердить события фактами: представить полицейский протокол, доказательства повреждения транспортного средства (фото, видео), чеки из автомастерской, если к моменту суда произведен ремонт. Суд тщательно проверяет причинно-следственные связи. Важно доказать ущерб, именно полученный исключительно вследствие этого ДТП, а не ранее. Копия решения суда передается в МТСБУ.

Закон не запрещает предъявить иск непосредственно виновнику. Но если он безработный, судебное решение может остаться неисполненным.

Перед самостоятельным обращением в суд можно попытаться мирно урегулировать спор. Для этого нужно подготовить отчет об экспертной оценке, при невозможности восстановления транспортного средства — справку о необходимости утилизации, досудебную претензию, которую лучше составлять с опытным адвокатом. В претензии должна быть четко обозначена требуемая сумма возмещения. В нее можно включить расходы на юридические услуги, экспертизу, покрытие морального ущерба.

Шансов выиграть в суде у виновников ДТП без страховки ОСАГО немного. Обычно на этапе досудебной претензии стороны договариваются, поскольку проигравший, кроме урона автомобилю, обязан компенсировать затраты на судебное разбирательство, а это еще большая сумма.

Получение возмещения

Для получения возмещения от Транспортного Бюро нужно в трехдневный срок после ДТП уведомить организацию. Форма заявления размещена на официальном сайте ведомства. Заявление подается лично, в приемные часы, по почте, отправкой на email, факсом. С заявителем связывается сотрудник организации, сообщает порядок урегулирования спора, перечень необходимых документов.

Решение о выплате компенсации или об аргументированном отказе принимается не позднее, чем через три месяца после приема заявления, при наличии полного пакета бумаг.

В случае удовлетворения исковых требований потерпевшей стороны суд обязывает ответчика оплатить ремонтные работы в указанный срок, возместить убытки в денежном выражении. Контроль исполнения решения осуществляют судебные приставы.

У виновника ДТП нет полиса ОСГОВТС: что делать? – Газета.uz

В «Узбекинвесте» рассказали, как пострадавшему получить компенсацию, если у виновника ДТП нет полиса обязательного страхования.

5 ноября 2020, 17:00   Общество    Реклама

Несложно представить такую ситуацию: едет водитель по дороге на своем авто, никому не мешает, и тут удар. Другой водитель, который был занят чтением сообщений на телефоне, врезался в него сзади. Возмещать ущерб наличными на месте виновник отказывается. Пострадавший предлагает вызвать сотрудников УБДД и оформить протокол. Однако выясняется, что у виновника нет полиса обязательного страхования гражданской ответственности (ОСГОВТС). Что делать? Как получить компенсацию? Специалисты страховой компании «Узбекинвест» ответили на эти вопросы.

Первое, что нужно знать водителям в такой ситуации: компенсацию за ущерб можно получить. Фонд гарантирования выплат по ОСГОВТС им в этом поможет. Одной из его основных задач является гарантированное возмещение ущерба, причиненного при использовании транспортных средств.

Для этого нужно вызвать на место ДТП сотрудников УБДД и составить протокол на месте. УБДД определит виноватую сторону и размер причиненного ущерба и передаст дело в суд. Судья вынесет окончательный вердикт и обязует виноватую сторону покрыть причиненный ущерб автомобилю пострадавшей стороны.

Если виновник ДТП не хочет возмещать ущерб добровольно, нужно обратиться в Фонд. Организация выплатит компенсацию пострадавшему в течении 30 дней после подачи всех необходимых документов. Размер компенсации устанавливается в соответствии с решением суда, но в пределах 40 млн сумов.

А виноватой стороне рано радоваться — после выплаты возмещения пострадавшему виновник ДТП все равно должен вернуть деньги Фонду.

Специалисты «Узбекинвест» советуют вовремя позаботиться об оформлении полиса обязательного автострахования. Так можно избежать финансовых проблем и головной боли.

Оформить и продлить полис ОСГОВТС онлайн с бесплатной доставкой можно на сайте «Узбекинвест» по ссылке.

Сайт Фонда: tkj.uz

На правах рекламы.

Подпишитесь на наш Telegram

Вы стали виновником ДТП, что стоит принять в качестве инструкций

Продолжаем обсуждать ДТП с участием 2 автомобилей без пострадавших. Первое и второе, что стоит принять в качестве инструкций в ситуации, когда дорожно-транспортное происшествие произошло по вашей вине, – это ни в коем случае не покидать место аварии до окончания оформления и полностью, безоговорочно признать свою вину. При этом совсем не стоит предлагать пострадавшему никаких компенсаций от себя. Конечно, в случае, если у вас есть страхование автомобиля ОСАГО, а мы рассматриваем именно такой случай.

Что делать если Вы виновник ДТП?

Следует принять активнейшее участие в составлении извещения либо в работе с инспектором ГИБДД. Если страховая сумма покроет пострадавшему ущерб, вы не потратите ни копейки. Разве что при оформлении следующей страховки к вам будет применен существенный повышающий коэффициент.

Если страховка не покроет нанесенные убытки или у вас нет полиса ОСАГО, то кроме штрафа вы будете оплачивать восстановление пострадавшего авто –по добровольному соглашению либо по решению суда.

После снятия всех вопросов с документацией можно подумать о своём автомобиле. Нет полиса КАСКО – ремонт полностью за ваш счет. ОСАГО покрывает убытки только пострадавшей стороне.

Есть КАСКО – собираем пакет документов, как и при обращении за выплатой по обязательной страховке – копии личных документов, справки из ГИБДД и т.д. Выплата будет назначена в соответствии с условиями вашего договора по КАСКО, поэтому следует освежить его условия в памяти, пока ждете решения страховой компании.

Самое главное – уточнить факторы, которые сразу же исключают выплату страховки. Как правило, это вождение в состоянии опьянения (если этот факт был доказан экспертизой) и грубые нарушения правил дорожного движения, повлекшие аварию: пересечение двойной сплошной разметки, значительное превышение разрешенной скорости, игнорирование красного сигнала светофора, и т.д.

В то же время хорошо, если вы зафиксировали не только положение и повреждения автомобилей, но и вообще обстановку: погоду, неровность дорожного покрытия, наледь, осадки и т.д. Также отлично, если есть контакты свидетелей ДТП, которые могут подтвердить, что вы вынужденно нарушили правила, т.к. избегали другой аварийной ситуации, созданной другим автомобилем, который в результате не пострадал. Тогда есть надежда, что расчет КАСКО по страховым выплатам будет более лояльным.

В случае положительного решения о возмещении ущерба со стороны страховой компании дальнейшая схема действий будет традиционной – оценка, ожидание, ремонт или денежная компенсация. Это тоже зависит от правил, установленных страховщиком и прописанных в вашем договоре с ним.

Интересное видео

Что мне делать, если ведется расследование по поводу общего страхового случая? |

Расследования страховщиков могут очень расстраивать и пугать. Этот информационный бюллетень дает вам информацию о ваших правах и обязанностях во время расследования претензии по общему страхованию (например, комплексное страхование автомобиля или дома / дома).

См. Также наш Контрольный список для собеседования по вопросам общего страхования

ПРАКТИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Ночью угнали машину Грега.Он припарковал свою машину возле ипподрома, когда вместе с друзьями ходил на скачки. После этого он пошел искать свою машину, и она исчезла. Обыскав окрестности, Грег связался с полицией, чтобы сообщить об угнанной машине. Грег потребовал свою страховку в BIG INSURANCE COMPANY.

БОЛЬШАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ теперь запрашивает у Грега много личной информации, включая записи телефонных разговоров, записи TAB и выписки по кредитам. Они также попросили разрешения поговорить с семьей и друзьями Грега.Следователь хочет встретиться с Грегом в его доме, и встреча может занять 3 часа или больше. Грег не хочет, чтобы у него дома был следователь.

Страховщики всегда ищут возможности мошенничества. Страховщик обычно не сообщает вам, что подозревает вас в мошенничестве. Вместо этого вам часто говорят, что ваше заявление расследуется. Если в отношении вас ведется расследование, прочтите этот информационный бюллетень и подумайте, нужна ли вам юридическая консультация.

ОБЯЗАННОСТЬ ВЫСОКОЙ ВЕРЫ: СОТРУДНИЧЕСТВО С РАССЛЕДОВАНИЕМ

Страховщик имеет право расследовать ваше требование.

В рамках вашей предельной добросовестности по контракту со страховщиком вы обязаны сотрудничать с расследованием, проводимым вашим страховщиком, при условии, что расследование является актуальным и разумным.

Кроме того, вы обязаны доказать, что вы понесли убытки или ущерб, предусмотренные условиями вашего полиса. Это включает в себя установление того, что утрата и повреждение произошли при обстоятельствах, соответствующих другим известным и подтвержденным свидетельствам, и что ваша версия событий достоверна.Учитывая это, при условии, что ваше требование является подлинным, в ваших интересах предоставить страховщику как можно больше информации для подтверждения вашей версии событий.

Если ваша претензия не является подлинной, вы должны немедленно ее отозвать. Требование о страховании в обстоятельствах, когда претензия сфабрикована и вы стремитесь получить финансовую выгоду от страховщика, может привести к серьезным последствиям, поскольку вы совершаете мошенничество.

ЧТО ДОЛЖЕН ДОКАЗАТЬ СТРАХОВЩИК В РАССЛЕДОВАНИИ О МОШЕННИЧЕСТВЕ?

Мошенничество происходит, когда лицо обманом пытается получить выгоду по страховому полису.Это может включать умышленное повреждение застрахованного имущества с последующим предъявлением иска; умышленное внесение ложных сведений в форму претензии; и / или умышленное предоставление страховщику ложных сведений с целью введения страховщика в заблуждение. Мошенническая претензия может быть подана различными способами, поэтому это не исчерпывающий список.

Мошенничество является серьезным обвинением, и ответственность за доказательство этого утверждения лежит на страховщике. Для установления факта мошенничества страховщику необходимо доказать, что более вероятно, что вы намеревались обмануть страховщика или действовали с безрассудным безразличием относительно того, была ли обманута страховщиком.

Если страховщик установит мошенничество, он может отклонить ваше страховое требование и аннулировать ваш полис. Это означает, что у вас больше нет страховой защиты. В серьезных случаях дело может быть передано в полицию для расследования, и вам может быть предъявлено обвинение в совершении уголовного преступления.

Обе стороны договора страхования обязаны действовать добросовестно по отношению друг к другу. Если у страховщика нет достаточных доказательств для доказательства мошенничества, но он считает, что вы предоставили непоследовательную информацию, он может попытаться отклонить ваше требование на основании нарушения обязательства проявлять максимальную добросовестность.В качестве альтернативы страховщик может попытаться отклонить ваше требование на том основании, что вы не доказали, что вы понесли убытки и ущерб, предусмотренные условиями вашего полиса.

Согласно разделу 56 Закона о договорах страхования 1984 (ICA), страховщик не может полагаться на мошенничество, если мошенничество было незначительным, и было бы несправедливо со стороны страховщика отклонить все требование. Страховщик может отклонить любую часть претензии, поданной обманным путем.

Аналогичным образом, в разделе 54 ICA говорится, что страховщик не может полагаться на действие или бездействие, заявление или искажение с вашей стороны, если ваши слова или поведение не повлияли на убытки и не нанесли ущерба интересам страховщика.

ЗАПРОСЫ ПЕРСОНАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Большинство страховых компаний подписали Общий кодекс практики страхования.

В соответствии с разделом 7.3 Общего кодекса практики страхования страховщики согласились, что они будут принимать во внимание только «соответствующую информацию» при принятии решения по вашему требованию. В контексте мошенничества «соответствующая информация» может толковаться очень широко. При расследовании мошенничества страховщик обычно запрашивает личную информацию, например:

• финансовые записи, включая банковские выписки, выписки по кредитным картам, ссуды, кредитные линии и ипотечные документы;
• информация, относящаяся к застрахованным активам, такая как подтверждение регистрации и записи об обслуживании в претензии, связанной с автотранспортным средством;
• телефонных записей; и
• криминальное прошлое или история вождения, когда вы были обязаны раскрыть эту информацию при покупке полиса.

Если по какой-либо причине вы не можете предоставить информацию, запрошенную страховщиком, вам следует написать страховщику, указав, почему вы не можете предоставить информацию и какие попытки вы предприняли для ее получения.

Если вы считаете, что запрошенная информация является чрезмерной или неуместной, вам следует подать жалобу в письменной или устной форме в отдел разрешения внутренних споров страховщика. Если раздел внутреннего разрешения споров не разрешит ваш спор в течение 45 дней, вы можете подать спор в Австралийский орган по рассмотрению финансовых жалоб (AFCA).См. Наш информационный бюллетень о разрешении страховых споров. AFCA — это бесплатная служба разрешения споров.

ВАЖНО: Если страховщик запрашивает информацию, а вы отказываетесь предоставить ее, существует риск того, что страховщик отклонит ваше требование на том основании, что вы не выполнили свои обязательства в отношении добросовестности.

ИНФОРМАЦИЯ ОТ ТРЕТЬИХ ЛИЦ Страховщики

могут иногда требовать, чтобы третьи стороны, такие как друзья или члены семьи, которые не застрахованы для целей требования, согласились на собеседование или иным образом участвовать в расследовании.Страховщики не могут принуждать третьих лиц дать согласие на собеседование. Страховщики не могут полагаться исключительно на отказ третьей стороны от интервью в качестве основания для отклонения вашего требования.

Вы не имеете обязательств:

1. получить информацию, хранящуюся на имя другого лица; или
2. заставьте своих друзей и родственников ответить на вопросы следователя.

Однако вы обязаны сотрудничать со своим страховщиком. Обычно это распространяется на предоставление имен и контактных данных людей, которые могут предоставить информацию, имеющую отношение к вашей претензии.Это может быть особенно важно, если свидетельство другого лица имеет отношение к доказательству того, что убытки и ущерб, предусмотренные условиями вашего полиса, имели место, а также для подтверждения достоверности вашей версии событий. Поскольку вы хотите, чтобы ваша претензия была оплачена, в ваших интересах, чтобы третьи стороны были доступны для подтверждения вашей версии событий. Если есть третья сторона, которая может подтвердить (создать резервную копию) вашу версию событий (например, в приведенном выше тематическом исследовании, друзья с Грегом на гонках, когда его машина была украдена), но вы отказываетесь предоставить их контактные данные, ваша страховая компания может сделать вывод, что третья сторона не подтвердит вашу версию.Они также могут сделать вывод, что на вашу версию событий нельзя полагаться.

Что делать, если расследование длится слишком долго?

Общий кодекс практики страхования устанавливает временные рамки, которые страховщик должен соблюдать для разрешения претензий.

В разделах с 7.16 по 7.18 Кодекса практики общего страхования говорится:

7.16 После того, как мы получим всю необходимую информацию и завершим все запросы, мы примем решение, принять или отклонить вашу претензию, и уведомим вас о нашем решении в течение десяти рабочих дней.

7.17 Наше решение будет принято в течение четырех месяцев с момента получения вашего заявления, если не применяются исключительные обстоятельства. Если мы не примем решение в течение четырех месяцев, мы предоставим подробную информацию о нашем процессе рассмотрения жалоб.

7.18 В исключительных обстоятельствах наше решение будет принято в течение 12 месяцев с момента получения вашего иска. Если мы не примем решение в течение 12 месяцев, мы предоставим подробную информацию о нашем процессе рассмотрения жалоб.

К исключительным обстоятельствам относятся случаи мошенничества или обоснованные подозрения в мошенничестве.Как следствие, страховщик может счесть четырехмесячный срок неприменимым.

Если вы считаете, что расследование длится слишком долго (например, дольше месяца), вам следует подать жалобу в отдел внутреннего разрешения споров страховщика. Вы должны сказать что-то вроде:

«Я хочу поднять спор о задержке моей претензии. Я хочу, чтобы ваш внутренний отдел разрешения споров рассмотрел мою претензию и ответил письменно »

Как правило, полезно составить краткую хронологию (временную шкалу) с указанием дат, когда с вами связались страховщик или следователь.Убедитесь, что вы предоставили всю запрашиваемую информацию! Чтобы установить, что страховщик задерживает, вам необходимо убедиться, что вы своевременно ответили на запросы о предоставлении информации.

Если раздел внутреннего разрешения споров не разрешит ваш спор в течение 45 дней, вы можете подать спор в AFCA. См. Наш информационный бюллетень о разрешении страховых споров. AFCA — это бесплатная служба разрешения споров.

Если вы считаете задержку необоснованной, вы можете потребовать, чтобы страховщик выплачивал проценты в соответствии с разделом 57 ICA, начиная с даты, когда для страховщика стало неразумным удерживать выплату требования.AFCA примет решение о том, была ли задержка необоснованной: для получения дополнительной информации см. Подход AFCA к задержкам по страхованию автотранспортных средств .

ИНТЕРВЬЮ

Если страховщик расследует претензию, он может попросить вас принять участие в собеседовании.

Если вас опрашивает следователь, вы можете дать несколько советов:

• Вы можете попросить, чтобы собеседование проводилось в нейтральном месте, то есть где-нибудь в частном порядке, но не у вас дома.Это облегчает уход, если вам нужно. Если вы счастливы пройти собеседование дома, вы сможете. В отношении некоторых претензий у страховщика может быть законный интерес в осмотре дома, например, для иска о краже собственности.
• Установите максимальное время для интервью заранее (например, 1-2 часа). Когда это время истечет, подумайте об уходе.
• Не угадайте ответ:

• • Если вы совсем не знаете ответа, вы можете сказать «Я не знаю» или «Я не помню» (в зависимости от того, что применимо).Имейте в виду, что страховщики могут быть настроены скептически, если вы ничего не можете вспомнить о событии или претензии, поэтому вам следует попытаться обсудить это со следователем и ответить на вопросы как можно лучше.
  • Если вы не уверены в своем ответе на вопрос, сообщите об этом следователю.
  • Сообщите следователю, если вы оцениваете время или другие детали.
• Постарайтесь сохранять спокойствие.
• Найдите время, чтобы обдумать вопросы, прежде чем отвечать на них.
• Если английский является вашим вторым языком или вам удобнее общаться на другом языке, кроме английского, вы можете попросить переводчика.
• Вы можете пригласить человека, оказывающего поддержку, при условии, что он не говорит от вашего имени и не является лицом, которого страховщик может разумно захотеть опросить в рамках своего расследования, например, свидетелем.
• Попросите перерыв, если он вам нужен.
• Если ваше интервью со следователем записывается, попросите цифровую копию или стенограмму интервью.Вы также можете записать интервью самостоятельно (например, на свой телефон).
• НЕ подписывайте то, в чем вы не уверены.
• Рассмотрите возможность обращения за юридической консультацией до и после собеседования, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения.

ЧТО, ЕСЛИ МОЕ СОВМЕСТНОЕ СОСТРАХОВАНИЕ СДЕЛАЛО МОШЕННИЧЕСТВО ПРЕТЕНЗИИ НА НАШУ ПОЛИТИКУ, НО Я НЕ УЗНАЛ О МОШЕННИЧЕСТВЕ?

Согласно общему праву интересы совместного страхования рассматриваются как одно и то же. Это означает, что претензия будет считаться поданной обманным путем, даже если вы не знали о мошенничестве.Вам следует получить юридическую консультацию и посмотреть, что вы можете сделать.

ЧТО Я МОГУ СДЕЛАТЬ, ЕСЛИ СТРАХОВЩИК ОТКАЗЫВАЕТ МОЮ ПРЕТЕНЗИЮ НА ОСНОВЕ МОШЕННИЧЕСТВА (ИЛИ НАРУШЕНИЯ ОБЯЗАННОСТИ САМОГО ХОРОШЕЙ ВЕРЫ)?

Если страховщик отклоняет ваше требование на основании мошенничества, вы должны запросить его причины в письменной форме в соответствии с разделом 7.19 Общего кодекса практики страхования

.

Вам также следует запросить копии всех доказательств, на которые страховщик полагается, включая отчеты экспертов, стенограммы и аудиозаписи.См. Наш образец письма к вашей страховщику с запросом документов. Если страховщик отказывается предоставить доказательства, вы можете положиться на разделы 7.19 и 14.2 Общего кодекса практики страхования, а также на обязательство проявлять максимальную добросовестность, чтобы доказать, что они должны предоставить их.

В соответствии с разделом 14.4 Общего кодекса практики страхования, если претензия расследовалась или расследуется, страховщик может отказать в раскрытии информации и / или отчетов, но не должен делать это необоснованно. Если вы считаете, что страховщик необоснованно отказывает в разглашении информации, вам следует запросить у страховщика письменные объяснения причин и потребовать пересмотра решения.

Если вы хотите, чтобы решение страховщика по вашему требованию было рассмотрено, вам следует подать письменную жалобу в отдел внутреннего разрешения споров страховщика. В своей жалобе вы должны попытаться устранить все опасения и несоответствия, которые страховщик изложил в своем письме, отклоняющем претензию, и указать на любые ваши утверждения, которые следователь вырвал из контекста.

Если ваша жалоба в отдел внутреннего разрешения споров вашей страховой компании была отклонена (или не была решена в течение 45 дней), вы можете продолжить рассмотрение спора в AFCA, потому что:

1. Это бесплатно.
2. Независимо.
3. Он может принять решение, которое является обязательным для страховщика. Это означает, что если AFCA решает, что страховщик должен заплатить, у него нет выбора.
4. Вам не нужно принимать решение, если вы этого не хотите. Если решение идет против вас, вы все равно можете обратиться в суд для продолжения своего дела.

Чтобы подать иск, позвоните в AFCA по номеру 1800 931 678 или посетите их веб-сайт www.afca.org.au. Вы также можете ознакомиться с нашей брошюрой о разрешении страховых споров для получения дополнительной информации.

ВАЖНО : ВАШ ОГРАНИЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ ДЛЯ ПОДАЧИ ЖАЛОБЫ В AFCA истекает ДО:

• 2 года с даты окончательного ответа от отдела разрешения внутренних споров страховщика; или
• 6 лет с того момента, когда вы впервые узнали или должны были узнать о своей потере (например, в течение 6 лет с даты автомобильной аварии, кражи или наводнения).

В AFCA Рефери решает все споры, в которых было заявлено о мошенничестве.Рефери может запросить у вас или страховщика дополнительную информацию и, при необходимости, лично опросить вас или других желающих свидетелей.

Я ЛОЖИЛ СВОЕЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ

Если вы не предоставили правдивую информацию своему страховщику, это может повлиять на вашу способность успешно требовать выплаты по вашему страховому полису, и ваш страховой полис может быть аннулирован. Возможно, вам придется сообщить об этой отмене другим страховщикам, и это может означать, что ни один страховщик не захочет застраховать вас.В зависимости от степени обмана, это может иметь и другие последствия, включая уголовное обвинение. Страховщик не может возбудить против вас уголовное дело, но может передать дело в полицию, чтобы возбудить против вас уголовное дело. Вы хотите получить юридическую консультацию, чтобы определить, можете ли вы:

• исправить информацию и полагаться на раздел 54 ICA; или
• отозвать свою претензию.

НУЖНА БОЛЬШЕ ПОМОЩИ?

Нужна дополнительная помощь? Позвоните в Службу страхового права по телефону 1300 663 464 для получения бесплатной и независимой юридической консультации или ознакомьтесь с нашей брошюрой «Получение помощи».

Если вы нашли это полезным и у вас есть дополнительные вопросы, почему бы не попробовать нашу программу для решения проблем с автомобильными авариями

Последнее обновление: октябрь 2018 г.

КТ-перфузия для обнаружения отсроченной ишемии головного мозга при неврологических помехах

Отсроченная ишемия головного мозга (DCI) — частое осложнение аневризматического субарахноидального кровоизлияния (SAH), поражающее до 30% пациентов и проявляющееся как новый неврологический дефицит или снижение уровня сознания, или и то, и другое [1].Своевременное выявление и лечение DCI имеют решающее значение для улучшения результатов у пациентов с SAH [2]. Однако диагностика DCI остается сложной задачей. Множественные искажающие факторы могут представлять собой ухудшение неврологического обследования, потенциально задерживая распознавание основного DCI. Более того, искажающие факторы могут препятствовать усилиям по мониторингу клинического ответа на выбранную терапию. Здесь мы представляем случай пациента с САК, у которого использовалось КТ-сканирование перфузии (CTP) для диагностики и последующего лечения DCI в условиях множества факторов, мешающих.

59-летняя женщина, в анамнезе которой были выявлены гипертония и заболевание периферических артерий, поступила в больницу с внезапной сильной головной болью. Ранее в тот же день у нее также появились ритмичные подергивания лица и конечностей в связи с возможными припадками. Ей интубировали по шкале комы Глазго (GCS) 4 (E1M2V1). Неусиленная компьютерная томография ее мозга показала измененное субарахноидальное кровоизлияние 4 степени по Фишеру с сопутствующей гидроцефалией (рис. 1а), а КТ-ангиография (КТА) показала разрыв 6.Аневризма передней соединительной артерии 0 × 4,8 × 3,7 мм. Дренаж правого лобного наружного желудочка был установлен экстренно с последующей оценкой 5 баллов Всемирной федерации неврологических хирургов (WFNS). Пациенту было выполнено успешное эндоваскулярное наматывание аневризмы (рис. 1b и c), и он был переведен в отделение интенсивной терапии для продолжения лечения. управление. Энтеральное введение нимодипина в дозе 60 мг каждые 4 часа было начато вместе с левитерацетамом в дозе 1 г два раза в день при подозрении на судороги при поступлении.

Фиг.1

Первоначальная нейровизуализация и лечение. КТ головного мозга без усиления, a показывает острое субарахноидальное кровоизлияние с преобладанием в надселлярной цистерне. Катетерная ангиограмма, инъекция в левую внутреннюю сонную артерию, передне-задняя проекция, b показывает мешковидную аневризму 5 мм (стрелка), возникающую из передней соединительной артерии. Катетерная ангиограмма после эндоваскулярной спиральной намотки, c показывает отсутствие кровотока в аневризме (стрелка)

ГКС пациентки улучшился до 10T [E4M6VT (T = эндотрахеальная трубка)] к 5-му дню постиктуса, и она была экстубирована после прохождения испытание самопроизвольного дыхания и испытание на герметичность манжеты.Однако в течение первого часа после экстубации у нее развился стридор, связанный с обструкцией верхних дыхательных путей, и ее насыщение кислородом упало, что потребовало повторной интубации. В период периэкстубации наблюдались непроизвольные, скоординированные и повторяющиеся движения нижних конечностей и перекатывание головы справа налево. Сознание не было полностью нарушено, поскольку она все еще могла выполнять простые команды. Эти движения были связаны с возможными фокальными моторными припадками. Ежедневные прерывистые видеоэлектроэнцефалограммы (ЭЭГ), полученные в это время, выявляли умеренные генерализованные неэпилептиформные аномалии с дифференциальной диагностикой токсических, метаболических или инфекционных процессов.Видеообзор не продемонстрировал убедительных клинических припадков, хотя запись не зафиксировала дискинезии ее лица и конечностей. Транскраниальная допплерография (TCD) или транскраниальная цветная допплеровская эхография (TCCD) обычно не проводится в нашем учреждении, и поэтому данные о скорости кровотока в переднем отделе кровообращения не были доступны. Однако КТ / КТА головного мозга продемонстрировала умеренный спазм сосудов проксимальных периклозальных артерий наряду с сужением сегмента A1 правой передней мозговой артерии.Кроме того, у нее также была лихорадка с количеством лейкоцитов 12,8 × 10 ⁹ / л, что выше исходного уровня 9,3 × 10 ⁹ / л. Полученные ранее культуры мокроты показали интенсивный рост золотистого стафилококка.

В свете различных возможных причин ее клинического ухудшения (судороги, сепсис, отсроченная церебральная ишемия) доза леветирацетама была увеличена и назначена ударная доза фенитоина, ей начали назначать антибиотики при подозрении на пневмонию, связанную с вентилятором, и вазопрессоры были назначены для лечения индуцированной гипертензии (ИГ).Нимоидипин и левитерацетем были продолжены с момента ее госпитализации. Систолическое артериальное давление (САД) было повышено с помощью инфузии норадреналина до 140–160 мм рт. Ст. (На 25% больше исходного уровня САД) для лечения подозрения на DCI. Важно отметить, что верхний предел САД был установлен на уровне 160 мм рт. Ст. В попытке сбалансировать перфузию головного мозга с сердечным стрессом. Ее тропонин I повысился с 16,5 нг / мл при поступлении до 32,2 нг / мл на пике на 1-й день после перенесенного вмешательства. ЭКГ продемонстрировала диффузные депрессии сегмента ST.Чтобы взвесить риски и преимущества увеличения сердечной постнагрузки, была реализована стратегия осторожного повышения артериального давления. Чтобы выдержать эндотрахеальную трубку, требовался низкий уровень постоянной внутривенной седации.

Однако утром 9-го дня госпитализации после того, как накануне была прекращена вся внутривенная седация, неврологический осмотр пациента ухудшился до локализации. Поскольку оставалось неясным, ответственны ли за это изменение субклинические судороги, инфекция или DCI, было запрошено КТ головного мозга, КТА и КТ перфузии (CTP) с целью оценки несоответствия перфузии с CTP.КТ показала новый инфаркт в области левой передней мозговой артерии, а КТА — серьезное сужение сегментов А2 передней мозговой артерии (рис. 2). CTP показал повышенный Tmax (время до максимума функции остатка) на территории передней мозговой артерии с обеих сторон с объемом ткани 40 мл, превышающим пороговое значение Tmax, равное 6 с (рис. 3a). Предыдущие исследования показали, что задержка Tmax более 6 с является хорошим предиктором критической гипоперфузии ткани, которая будет инфарктной в отсутствие своевременной реперфузии у пациентов с инсультом [3, 4].Хотя обычная КТ показала инфаркт, а КТА — тяжелый вазоспазм, оставалось бы неясным, существует ли дальнейший риск для ткани или был ли инсульт завершен. Однако из-за большого несоответствия, наблюдаемого на CTP, было начато исследование повышения целевого САД 160–200 мм рт. Ст., А затем инфузия норадреналина титровалась до минимального уровня, необходимого для улучшения неврологического дефицита. К этому времени уровень тропонина снизился до 0,65 нг / мл. Ее кардиологические биомаркеры повторялись ежедневно вместе с повторной эхокардиограммой во время увеличения приема вазоактивных препаратов.Инфузия милринона также была начата в дозе 1 мкг / кг / мин на основании предварительных данных о пользе лечения DCI [5]. Поддерживая ее САД 160–170 мм рт.ст., ее неврологическое обследование улучшилось до постоянного подчинения, с 4/5 мощностью сгибания бедра и разгибания колена с обеих сторон по сравнению с 3/5 с обеих сторон днем ​​ранее.

Рис. 2

КТ-ангиограмма через 4 дня после постановки диагноза ( a ), проекция максимальной интенсивности в сагиттальной плоскости показывает проходимость передних мозговых артерий (стрелки).Неусиленный КТ головного мозга через 8 дней после поступления, b показывает новый острый инфаркт в области левой передней мозговой артерии (стрелка). КТ-ангиограмма через 8 дней после постановки диагноза, c показывает сильное сужение сегментов А2 передней мозговой артерии с обеих сторон (стрелки)

Рис. 3

Серийные КТ-карты перфузии и КТ-ангиография во время терапии милриноном и индуцированной гипертонии. Карта перфузии до лечения милриноном и гипертонической болезнью, a (через 8 дней после презентации) показывает увеличение Tmax (верхний ряд) на территориях передней мозговой артерии с обеих сторон.Используя порог Tmax> 6 с, имеется 40 мл ткани с аномальной перфузией (нижний ряд). КТА показывает сильное сужение сегментов А2 передней мозговой артерии (стрелка). Карта перфузии после начала приема милринона и индуцированной гипертензии, b (9 дней после презентации) показывает уменьшенную степень и серьезность повышения Tmax (верхний ряд) и 4 мл ткани с аномальной перфузией (нижний ряд). КТА показывает возможное незначительное улучшение калибра передних мозговых артерий (стрелка).Карта перфузии через 48 часов после начала приема милринона и индуцированной гипертензии через 10 дней, c показывает полную нормализацию Tmax и отсутствие ткани с аномальной перфузией (нижний ряд). КТА не показывает изменений калибра сегментов А2 передней мозговой артерии (стрелка)

Одновременно с указанным выше лечением наши коллеги по интервенционной нейрорадиологии (МНО) были проконсультированы для рассмотрения возможности катетерной ангиопластики. Обзор CTA показал, что область вазоспазма была слишком дистальна, чтобы обеспечить безопасную ангиопластику, и поэтому было принято решение продолжить медикаментозное лечение с помощью индуцированной гипертензии (ИГ) и милринона.Команда INR попросила повторить CTA / CTP через 24 часа для отслеживания прогрессирования вазоспазма. Наши коллеги по INR рассмотрели бы возможность проведения химической ангиопластики, если бы присутствовал стойкий вазоспазм и повышенное несоответствие перфузии. Однако, несмотря на стойкий вазоспазм, церебральная ангиопластика не была предложена из-за улучшения несоответствия перфузии. КТА показала возможное небольшое улучшение калибра передних мозговых артерий. Более впечатляюще то, что CTP показала существенное уменьшение объема ткани с Tmax> 6 с до 4 мл (рис.3b), указывая на то, что у нее улучшилась перфузия с уменьшенным риском тканей. ИГ и милринон были продолжены. Последнее сканирование CTA / CTP было запрошено на следующий день из-за стойкого и увеличивающегося возбуждения, вызывающего беспокойство по поводу прогрессирования DCI на территории ACA, а не по умолчанию виновника делирия ICU. Обнадеживает то, что повторная CTP показала полное разрешение нарушения перфузии с уменьшением объема ткани с Tmax> 6 с до 0 мл (рис. 3c). Уровень сознания у пациентки улучшился, дальнейших колебаний в неврологическом обследовании не наблюдалось, моторное обследование нижних конечностей улучшилось с 3/5 до 4/5 для сгибания бедра слева и с 2/5 до 4/5 справа. .Функция почек пациента оставалась стабильной при повторном введении контрастного вещества. Милринон и норэпинефрин были отменены на 14 день после госпитализации, вне временного окна для DCI и после обнаружения рентгенографического разрешения несоответствия перфузии и вазоспазма на последней CTP. Пациент был переведен в нейрохирургическое отделение на 18-й день, с возможной выпиской из больницы на 34-й день. МРТ, полученная через 3 недели после САК (рис. 4), показала небольшой инфаркт в области левой передней мозговой артерии и отек справа. -сторонний дренаж желудочкового катетерного тракта, но без последующего инфаркта на территориях передней мозговой артерии.

Рис. 4

МРТ головного мозга через 3 недели после презентации. Осевые T2-взвешенные изображения FLAIR показывают небольшой инфаркт в области левой передней мозговой артерии (длинная стрелка), который уже присутствовал через 8 дней после обращения, и отек вокруг правостороннего желудочкового катетерного тракта (короткие стрелки), но без последующего инфаркта. на территориях передней мозговой артерии

DCI является одним из наиболее важных факторов, определяющих функциональный результат у пациентов с САК [6].Правильное лечение этого важного осложнения может снизить риск инфаркта и улучшить результаты [2]. Однако диагностика может быть сложной задачей из-за таких факторов, как лихорадка, диснатриемия, судороги, инфекция, гидроцефалия или повторное кровотечение. У пациентов также может развиваться несколько осложнений одновременно, что потенциально затрудняет распознавание DCI. В качестве примера можно привести широко цитируемый консенсусный документ, в котором отмечалось, что решение отнести клинические изменения к DCI является субъективным, особенно когда факторы, отличные от DCI, встречаются в сочетании [7].

Новые данные о патофизиологии DCI предполагают, что она может быть результатом сочетания микротромбоза, распространяющейся кортикальной деполяризации и дисфункции микроциркуляторного русла [8, 9]. Эти изменения не могут быть зафиксированы методами визуализации крупных сосудов и могут объяснить открытие, что DCI часто существует при отсутствии вазоспазма [8]. Более того, до 70% пациентов демонстрируют вазоспазм с помощью стандартной визуализации (например, CTA), но только примерно у 30% разовьется отсроченный неврологический дефицит из-за DCI [10], что подчеркивает важную концепцию, заключающуюся в том, что сужение сосудов само по себе может не иметь клинического значения. тогда как клиническое ухудшение может произойти, несмотря на нормальное сканирование CTA.

КТ-перфузия (КТР) — это развивающийся и привлекательный метод визуализации для обнаружения церебральной ишемии, поскольку он преодолевает некоторые из предыдущих ограничений [11, 12]. CTP может показывать нарушения микроциркуляции, не очевидные при обычном CT, CTA или DSA [13], и может дополнительно определять ишемические ткани, удаленные от места спазма крупных сосудов. CTP-сканирование также может помочь в мониторинге ответа на терапию DCI. Например, уменьшение площади ишемии между двумя сканированиями CTP, полученными во время лечения вазоактивными препаратами, может указывать на физиологическую чувствительность и возможную пользу продолжения терапии.Получения CTA для этой цели может быть недостаточно, особенно при наличии факторов, мешающих, поскольку улучшение калибра сосуда само по себе может означать, а может и не означать улучшение перфузии, и если да, то результаты могут быть несоразмерными (это имело место между нашими первый и второй CTA пациента). Кроме того, во многих центрах скрининг на спазм сосудов обычно проводится с помощью УЗИ или ТКД. Однако на этот метод мониторинга влияют несколько переменных (например, толщина черепа, анатомия сосудов), он сильно зависит от оператора, имеет плохие прогностические характеристики для вазоспазма за пределами средней мозговой артерии и (хотя он может быть специфическим для вазоспазма) не напрямую приводят к высокому риску DCI [14, 15].CTP может иметь несколько преимуществ перед TCD, поскольку обеспечивает более детальную оценку нарушений кровотока и может помочь прогнозировать DCI при раннем использовании или может идентифицировать DCI позже при госпитализации.

Кроме того, как и в случае с нашим пациентом, если вазоспазм демонстрируется в присутствии других факторов, мешающих этому, может быть неясно, вызывает ли вазоспазм также неврологические нарушения. CTP может позволить клиницистам выделить вклад DCI в неврологическое ухудшение и предоставить обоснование для начала терапии, которая несет в себе риск (например,г., вазопрессоры и инотропы). Последнее преимущество CTP относится к пациентам с САК низкой степени. Например, если спазм сосудов обнаруживается случайно (например, только с помощью TCD или CTA), может быть невозможно решить, является ли это клинически значимым открытием или эпифеноменом, поскольку клиническое обследование вряд ли изменится по сравнению с исходным уровнем [1]. Здесь, опять же, CTP может позволить клиницистам провести различие и потенциально рассмотреть возможность лечения, если ишемия обнаружена из-за несоответствия перфузии.

Однако ОСАГО также имеет важные ограничения.Пороги аномальных пределов объема церебральной крови, церебрального кровотока, среднего времени прохождения (MTT) и Tmax не были четко установлены для диагностики DCI, и хотя небольшие одноцентровые исследования предложили возможные значения [11, 12] , они не были подтверждены на больших выборках пациентов. Кроме того, получение высококачественных CTP-сканирований включает важные технические аспекты, связанные с получением изображений и их постобработкой, стандартизация которых может оказаться сложной задачей [16]. Наконец, каждое дополнительное сканирование подвергает пациента лучевой нагрузке от 1 до 1.1 и 5,0 мЗв [17]; доза 5,0 мЗв может увеличить риск рака на 0,025% по сравнению с людьми, не подвергавшимися облучению [17]. В свете этих ограничений необходим тщательный отбор пациентов, чтобы свести к минимуму ненадлежащее использование этой технологии. Пациенты, которые могут получить пользу, могут быть теми, кто имеет высокий риск DCI и у которых клиническое обследование или другие исследования (например, cEEG, серийные TCD) не являются диагностическими. Кроме того, CTP не следует получать без всестороннего исследования факторов, влияющих на результат, поскольку оценка часто выявляет метаболические или структурные причины неврологического ухудшения.Наконец, решение о получении CTP должно также тщательно взвесить риски дополнительного облучения и контрастного воздействия для пациента.

Отсроченное неврологическое ухудшение после САК является обычным явлением. DCI является важной причиной этого ухудшения, хотя его диагноз может быть неясен из-за различных факторов. В правильно выбранных случаях CTP может позволить клиницистам обнаружить лежащую в основе церебральную ишемию при наличии искажающих факторов и позволить клиницистам контролировать реакцию на выбранную терапию.Тем не менее, ограничения CTP важно осознавать до того, как пациенты будут выбраны для визуализации.

Ссылки

1. 1.

   Francoeur CL, Mayer SA. Лечение отсроченной ишемии головного мозга после субарахноидального кровоизлияния. Crit Care. 2016; 20 (1): 277.

   Артикул Google ученый

2. 2.

   Vergouwen MD, et al. Более низкая частота инфаркта головного мозга коррелирует с улучшением функционального результата после аневризматического субарахноидального кровоизлияния.J Cereb Blood Flow Metab. 2011; 31 (7): 1545–53.

   Артикул Google ученый

3. 3.

   млн лет назад H, et al. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III, посвященное увеличению времени тромболизиса при экстренном неврологическом дефиците (EXTEND). Int J Stroke. 2012. 7 (1): 74–80.

   Артикул Google ученый

4. 4.

   Kidwell CS, et al.Испытание выбора методов визуализации и эндоваскулярного лечения ишемического инсульта. N Engl J Med. 2013; 368 (10): 914–23.

   CAS Статья Google ученый

5. 5.

   Lannes M, et al. Милринон и гомеостаз для лечения церебрального вазоспазма, связанного с субарахноидальным кровоизлиянием: протокол Монреальской неврологической больницы. Neurocrit Care. 2012. 16 (3): 354–62.

   Артикул Google ученый

6. 6.

   Rowland MJ, et al. Отсроченная церебральная ишемия после субарахноидального кровоизлияния: не ограничиваясь вазоспазмом. Br J Anaesth. 2012. 109 (3): 315–29.

   CAS Статья Google ученый

7. 7.

   Vergouwen MD, et al. Определение отсроченной ишемии головного мозга после аневризматического субарахноидального кровоизлияния как исходящего события в клинических испытаниях и обсервационных исследованиях: предложение мультидисциплинарной исследовательской группы. Гладить. 2010. 41 (10): 2391–5.

   Артикул Google ученый

8. 8.

   Budohoski KP, et al. Патофизиология и лечение отсроченной ишемии головного мозга после субарахноидального кровоизлияния. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. 85 (12): 1343–53.

   Артикул Google ученый

9. 9.

   Dreier JP, et al. Отсроченный ишемический неврологический дефицит после субарахноидального кровоизлияния связан с кластерами распространяющихся деполяризаций.Мозг. 2006. 129 (Pt 12): 3224–37.

   Артикул Google ученый

10. 10.

    Millikan CH. Спазм сосудов головного мозга и разрыв внутричерепной аневризмы. Arch Neurol. 1975. 32 (7): 433–49.

    CAS Статья Google ученый

11. 11.

    Sanelli PC, et al. Использование количественной КТ-перфузии для оценки отсроченной ишемии головного мозга после аневризматического субарахноидального кровоизлияния.AJNR Am J Neuroradiol. 2011; 32 (11): 2047–53.

    CAS Статья Google ученый

12. 12.

    Dankbaar JW, et al. Диагностические пороговые значения церебральной перфузии, измеренные с помощью компьютерной томографии для отсроченной ишемии головного мозга после аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Гладить. 2010. 41 (9): 1927–32.

    Артикул Google ученый

13. 13.

    Гринберг ED, et al. Роль КТ-визуализации перфузии в диагностике и лечении спазма сосудов.Imaging Med. 2011; 3 (3): 287–97.

    CAS Статья Google ученый

14. 14.

    Вашингтон CW, Zipfel GJ. Выявление и мониторинг вазоспазма и отсроченной ишемии головного мозга: обзор и оценка литературы. Neurocrit Care. 2011; 15 (2): 312–7.

    Артикул Google ученый

15. 15.

    Carrera E, et al. Транскраниальный допплер для прогнозирования отсроченной ишемии головного мозга после субарахноидального кровоизлияния.Нейрохирургия. 2009; 65 (2): 316–23 (Обсуждение 323–4) .

    Артикул Google ученый

16. 16.

    Констас А.А., и др. Теоретические основы и технические реализации КТ-перфузии при остром ишемическом инсульте, часть 2: технические реализации. AJNR Am J Neuroradiol. 2009. 30 (5): 885–92.

    CAS Статья Google ученый

17. 17.

    Мнюсивалла А, Авив Р.И., Симонс СП.Доза облучения от мультидетекторной КТ-визуализации при остром инсульте. Нейрорадиология. 2009. 51 (10): 635–40.

    Артикул Google ученый

Скачать ссылки

Информация об авторе

Принадлежности

1. Межведомственное отделение интенсивной терапии, Медицинский факультет, Институт знаний Ли Ка Шинга, Университет Торонто, 204 Victoria Street, 4-й этаж, комната 411, Торонто, ON , M5B 1T8, Канада

   Шаурья Таран и Виктория А.Маккреди

2. Отделение нейрорадиологии, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

   Дэниел М. Манделл

3. Отделение реанимации, Медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Торонто, Онтарио, Канада

   Виктория А. Маккреди

Автор, ответственный за переписку

Переписка на Шаурья Таран.

Декларации этики

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этическое одобрение / информированное согласие

Пациент получил согласие и подписал университетскую форму согласия, позволяющую клиницистам получить и опубликовать медицинский случай.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и ​​принадлежностей организаций.

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Taran, S., Манделл, Д. И Маккреди, В.А. КТ-перфузия для обнаружения отсроченной церебральной ишемии при наличии неврологических затруднений. Neurocrit Care 33, 317–322 (2020). https://doi.org/10.1007/s12028-020-01005-2

Ссылка для скачивания

Оптимизация производительности ваших пластин CTP

Печать с компьютера на пластину (CTP) ежедневно доказывает свою ценность для принтеров. Последние усовершенствования в CTP позволяют вам тратить меньше средств на допечатную подготовку и изготовление пластин, а также быстрее вводить пластины в печать.

В то же время принтеры часто сталкиваются с проблемами работоспособности и совместимости. Большинство из них связано с несовместимостью между новыми «необожженными» пластинами CTP и увлажняющими растворами, очистителями для пластин и пресс-промывателями, разработанными для «запеченных» пластин.

Поставщикам химикатов для печатных цехов необходимо найти инновационные способы повышения эффективности их продуктов с вашими пластинами CTP, подбирая ингредиенты и комбинации ингредиентов, которые выполняют свою работу эффективно и экономично, не взаимодействуя с пластинами отрицательно.Ответы могут иметь огромное значение, помогая вам получить больше от технологии CTP.

Большинство проблем, связанных с эксплуатацией и совместимостью пластин CTP, относятся к одной из трех категорий:

1. Потеря изображения: химическое воздействие на область изображения несовместимых химикатов.
2. Баланс чернил / воды: пластины CTP часто имеют более узкое «рабочее окно» между чувствительностью и вымыванием чернил.
3. Чувствительность планшетов: новые планшеты CTP более чувствительны, чем их предшественники.

Потеря изображения

В большинстве случаев потеря изображения вызвана агрессивными растворителями полярного типа, особенно эфирами гликоля и изопропиловым спиртом. Уменьшение или устранение их в ваших увлажняющих растворах, средствах для чистки тарелок и машинах для мытья под давлением, вероятно, будет самым важным, что вы можете сделать для предотвращения или улучшения потери изображения.

• Фонтанные решения. Замена эфиров гликоля и спирта поверхностно-активными веществами, модификаторами поверхностного натяжения и / или другими совместимыми растворителями снижает или устраняет потерю изображения.
• Очистители пластин. Обычно виноваты щелочные очистители. Вместо этого используйте очистители кислотного / эмульсионного типа. Есть компромисс: кислотные / эмульсионные очистители не вызывают проблем, но обычно не так эффективны. Не может быть и того, и другого. Вы должны сделать выбор.
• Пресс-мойки. Ознакомьтесь с паспортом безопасности вашей стиральной машины. Если он содержит простые эфиры гликоля или спирт, прекратите его использование. Например, смешиваемые с водой смывки известны тем, что содержат простые эфиры гликоля и / или спирт.

Обычные машины для мытья под давлением, в которых не используются эти растворители, вызывают меньше проблем и обычно столь же эффективны во всех областях, кроме удаления бумажных покрытий.В таких случаях для выполнения работы потребуется немного больше смазки для локтей, но конечный результат будет таким же. Добавление небольшого количества воды к стирке обычно делает ее более эффективной при удалении бумажных покрытий.

Баланс чернил / воды

• Фонтанный раствор. Оптимизация химического состава увлажняющего раствора имеет решающее значение для максимально открытого суженного «рабочего окна». Работайте в тесном сотрудничестве с поставщиком химикатов для печатного цеха, чтобы убедиться, что вы используете правильную комбинацию чернил, увлажняющего раствора и воды.

Это область, где постоянная бдительность и регулярное техническое обслуживание играют большую роль. Контролируйте pH и проводимость хотя бы раз в день и поддерживайте свежий химический состав.

Чувствительность пластины

Планшеты

CTP более чувствительны, чем другие типы. Использование десенсибилизаторов нового поколения и полимерных пленкообразователей поможет сохранить чистоту и десенсибилизацию участков, не являющихся изображениями.

• Фонтанные решения являются ключевыми. Главное — предотвратить повреждение чернил и повреждение изображения. Переход на менее кислую формулу снижает повреждение чернил и повреждение изображения.Ваш баланс чернил / воды также будет оставаться правильным дольше.

Изменения в технологии изготовления пластин CTP будут продолжаться еще долгое время. С этими изменениями приходят возможности и проблемы. Сегодняшние решения, вероятно, не будут работать вечно, но если ваши поставщики химикатов для печатных цехов будут в напряжении, они будут искать новые способы помочь вам оптимизировать производительность печати ваших форм CTP.

Датчики

| Бесплатный полнотекстовый | La-CTP: маршрутизация с учетом петель для энергосберегающих беспроводных сенсорных сетей

В предыдущем разделе мы глубоко проанализировали основные недостатки CTP в обработке петель и соответствующие причины.В этом разделе мы подробно расскажем о конструкции Ла-СТП. По сути, неправильное определение (или обновление) родительского узла создает цикл; поэтому мы предлагаем новую метрику для родительского обновления, чтобы максимально подавить образование циклов. Кроме того, затем мы разрабатываем проактивную и адаптивную схему передачи маяков, которая может эффективно разблокировать петли с затратами ниже, чем CTP. Примечательно, что La-CTP сохраняет структуру CTP, интерфейсы, предоставляемые CTP, и даже параметры, используемые CTP. Таким образом, La-CTP полностью применим для любых сценариев, поддерживающих CTP.

5.1. Сокращение циклов

В CTP узел принимает решение об обновлении родительского объекта в соответствии с логическим ИЛИ трех условий, которое показано в алгоритме 1, и эти три условия обозначены как C1, C2 и C3 соответственно. Компонент механизма маршрутизации CTP поддерживает два параметра: currentEtx и minEtx. Как только запускается задача обновления маршрута, механизм маршрутизации CTP немедленно сканирует свою таблицу маршрутизации для получения последней информации о соседях, а затем определяет нового родителя.Параметр currentEtx представляет собой последнее значение ETX текущего родителя, а параметр minEtx — минимальное значение ETX, к которому может обратиться текущий узел. Три условных выражения отображают три разных случая. C1 предназначен для создания соседних отношений и поиска первого желаемого родителя при инициализации сети. C2 требует, чтобы механизм маршрутизации быстро реагировал на перегрузку, возникающую в родительском узле. C3 гарантирует, что механизм маршрутизации всегда может найти лучший маршрут, не испытывая слишком частых родительских обновлений.В частности, две константы MAX_METRIC и PARENT_SWITCH_THRESHOLD эмпирически установлены равными 0xffff и 1,5 в CTP, соответственно.

Алгоритм 1 Определение родительского обновления в CTP

◊ при обновлении маршрута, запущенном на узле u Обновить локальную таблицу маршрутизации current ETEtx родительский элемент u (parentEtx) + ETX ссылки между u и его родительским minEtx = минимальное значение ETX узла, предоставляемое текущими соседями v = соседний узел, который может достичь minEtx minLinkEtx = значение ETX ссылки между u и v , если currentEtx == MAX_METRIC или / ∗ ​​условие C1 ∗ / minEtx minEtx + PARENT_SWITCH_THRESHOLD then parent = v currentEtx = minEtx + minLinkEtx 900 end return

В экспериментах мы проследили оценку этих трех логических выражений; тем не менее, мы обнаружили, что C3 в подавляющем большинстве доминирует над общей логикой ИЛИ приводит к выражению if в алгоритме 1, независимо от того, задействованы ли узлы сбора энергии.В частности, почти все циклы в экспериментах с CTP в точности являются результатом неэффективных родительских обновлений, определяемых оценкой C3.

На рисунке 6 показано, как условие C3 CTP приводит к возникновению цикла в родительском обновлении. В момент t1 узел X имеет трех соседей в своей таблице маршрутизации, узлы Y, A и B; а родитель X — Y. В момент t2 Y покинул сеть, а затем X теряет своего родителя. Постоянно неуспешные повторные передачи в X увеличит значение ETX канала lX, Y с 1.5–7,5, что, наконец, запустит механизм маршрутизации CTP в X, чтобы начать поиск нового маршрута. Прежде чем исследовать локальную таблицу маршрутизации для определения соседа с минимальным путем ETX, X сначала обновит свою информацию о маршрутизации. В момент t2 параметр currentEtx X изменяется на 10,6, поскольку X считает, что путь ETX, предоставленный его родительским элементом, Y, по-прежнему равен 3,1. Проверяя записи маршрутизации одну за другой, X может определить, какой из соседей является лучшим, а какой из соседей должен быть исключен из своей таблицы маршрутизации.В момент t2 X считает, что B, возможно, будет его лучшим сервером пересылки, который может предоставить значение ETX пути (2,0 + 7,0) = 9,0; X не выберет A в качестве своего родителя, потому что он может легко узнать, что A — его предыдущий переход. В момент t3 условное выражение C3 удовлетворяется, поэтому X выбирает B в качестве своего нового родителя — образуется цикл. Несмотря на то, что X обновит свой currentEtx меньшим значением, 9.0, он обязательно обнаружит петли, как только получит пакеты, отправленные узлом A. Тем не менее, такие петли не могут быть легко разблокированы из-за проблемного увеличения значений ETX на всех трех этапах. -контурные узлы (см. анализ на Рисунке 3).

В этой статье мы предлагаем несколько иное, но эффективное условие для принятия решения о родительском обновлении. Условное выражение C3 CTP обычно не может выбрать другого подходящего родителя, если текущий родитель не работает. Основная причина заключается в том, что ОСАГО игнорирует следующий факт. Для узла u и его родительского v ухудшение или исчезновение ссылки luv будет постоянно и резко увеличивать значение ETX ссылки luv, что дополнительно увеличивает текущий локальный ETX u, легко делая его больше, чем у вышестоящих узлов узла. u; следовательно, условное выражение C3 будет без особых усилий выполнено с последующим неразумным родительским обновлением.Чтобы максимально ограничить образование петли, La-CTP использует следующее выражение нового условия, обозначенное C3 ‘, чтобы взять на себя C3 CTP.

C3 ^′ : minEtx + PARENT_SWITCH_THRESHOLD <исходный currentEtx

В условном выражении C3 ‘La-CTP не сравнивает minEtx (предоставленный лучшим соседом) с последним currentEtx; вместо этого он сравнивает minEtx с исходным currentEtx, который представляет значение пути ETX перед обновлением локальной таблицы маршрутизации.При этом C3 ′ не может легко оставаться верным, даже если текущий родитель недействителен; и тогда La-CTP не может легко войти в процедуру обновления родителя — подавление образования петли с вовлеченными дочерними узлами. Стоит отметить, что только C3 ′ недостаточно для решения проблемы петли: он может максимально избежать образования петель, но сам по себе не может найти приемлемый маршрут для родительского узла, теряющего связь. На рисунке 6, например, C3 ‘ложно в момент t3 (C1 и C2 здесь также ложны), и, следовательно, узел X не будет выполнять родительское обновление, т.е.е., X не выберет B в качестве своего нового родителя. Однако в таком случае X не имеет представления о том, как найти другой возможный маршрут для доставки проходящих или локально созданных пакетов. Далее мы представим схему передачи сигналов La-CTP, которая может восстанавливать маршруты, если сеть не сегментирована постоянно.

5.2. Обработка циклов и недопустимых маршрутов

Из результатов эксперимента, показанных на рисунке 4, мы можем заметить, что маяки со слишком длинным интервалом не могут «разбудить» узлы, которые были поглощены циклами или присоединяются к некоторому циклу, хотя циклический под- сеть не отделена полностью от основной топологии сети.CTP использует схему Trickle при передаче сигналов по маршруту. В частности, узел будет экспоненциально удваивать свой интервал локального маяка, если он не испытывает родительского обновления, значительной динамики связи и запроса от соседей на соединение. Например, на рисунке 4b показано, что после присоединения к циклу, образованному узлами A, B и C, узел Y думает, что он уже достиг стабильной маршрутизации, а затем удваивает свой маяковый таймер. Между тем, S, принимающий узел, также замедляет передачу маяков при обслуживании маршрута, потому что к тому времени трафик не поступает.Теперь и S, и Y транслируют радиомаяки с более длительными интервалами по ненадежному каналу; поведение этих двух узлов почти сводит на нет возможность восстановления их повторного соединения в краткосрочной перспективе.

CTP предполагает, что петель, хотя и неизбежна, в сети не так много; и, таким образом, его механизм пересылки в основном учитывает эффективность сетевых ресурсов, а не вспомогательные подходы к разрешению петель. Предлагаемый La-CTP использует схему настройки таймера с большим количеством петель при передаче маяков, которая описана в алгоритме 2.Как хорошо спроектированный протокол, CTP синергетически интегрирует 4-битную оценку канала, схему Trickle beaconing и вычисление градиента маршрутизации на основе ETX. La-CTP следует структуре и образцу CTP и только заменяет схему Trickle CTP упреждающей и адаптивной схемой настройки таймера маяка. Результаты эксперимента показывают, что La-CTP может эффективно разблокировать петли и восстанавливать пути пересылки с низкими издержками. Алгоритм 2 включает три процесса, управляемых событиями; их критически важными задачами являются адаптивное управление параметром Tb, периодом маякового таймера — когда таймер срабатывает, узел немедленно передает маяковые сигналы.

Алгоритм 2 Настройка маякового таймера La-CTP

Требуется: Tb: период текущего маякового таймера; Δt: интервал между текущим временем и временем получения последнего пакета

◊ при срабатывании таймера проверки трафика на u если Δt≥NO_TRAFFIC тогда post the task adjustBeaconTimer (MIN_INTERVAL) end if return ◊ при получении пакета на u от v 9006 NO_TRAFFIC , затем post task adjustBeaconTimer (Tb × SCALE_RATIO) end if return возврат при получении сообщения 4 u от своего соседа v Извлеките это сообщение маяка если v ищет допустимый маршрут затем post задача adjustBeaconTimer (MIN_INTERVAL) конец, если , если петля уже обнаружена, then post the task adjustBeaconTimer (Tb / SCALE_RATIO) end if return e adjustr , если t , то t = MIN_INTERVAL конец, если Tb ← t + τ / ∗ τ выбирается случайным образом из [0, MIN_INTERVAL] Остановить текущий таймер маяка и запустить новый, который будет срабатывать каждый Tb return

Во-первых, если узел, скажем u, не получал входящий трафик в течение длительного времени, он сократит свой маяковый таймер до MIN_INTERVAL, чтобы он мог проактивно узнайте статус локальной сети.Поступая таким образом, вы могли бы как можно скорее спасти те соседние узлы, которые уже потерялись в циклах, сказав им, что «существует лучший способ». Однако, в отличие от La-CTP, CTP определяет статус локальной сети только по трафику, исходящему от дочерних узлов, что легко позволяет родительскому узлу ошибаться, думая, что «вся вышестоящая сеть работает без сбоев, и тогда мне не нужно ничего менять. ” La-CTP использует порог, который обозначается NO_TRAFFIC и в реализации установлен на 2560 мс. Если узел не получил каких-либо проходящих пакетов в пределах Δt и Δt≥NO_TRAFFIC, он остановит свой текущий маяковый таймер с немедленным сбросом Tb с помощью MIN_INTERVAL и запуском нового маякового таймера Tb.

Во-вторых, если родительский узел u получает один пакет от своего дочернего узла v и Δt

В-третьих, La-CTP сокращает свой таймер маяка на основе полученных сообщений маршрутизации.Если родительский узел u получает сообщение-маяк от дочернего v, u сначала проверит текущий статус v, инкапсулированного в этом сообщении, а затем определит настройку своего маякового таймера в зависимости от текущего состояния v. Если v передает сообщение-маяк для ища новый маршрут, u сократит свой маяковый таймер до минимума. Если сообщение v сообщает, что он обнаружил петлю, u сократит свой маяковый таймер на SCALE_RATIO fold. Мы имеем дело с новым запросом маршрута и событием обнаружения петли с разными политиками настройки таймера, потому что иногда событие обнаружения петли не всегда указывает на то, что петля действительно происходит с дочерним узлом.Например, случайное резкое изменение канала связи в краткосрочной перспективе влияет на оценку качества связи, которая выполняется компонентом ETX в режиме реального времени, а затем приводит к всплеску значения ETX канала, за которым, возможно, следует обнаружение ложного цикла. Следовательно, La-CTP может подождать, чтобы увидеть, действительно ли возникают петли в вышестоящих узлах, при этом шаг за шагом сокращая свой маяковый таймер. В случае с истинным обнаружением петель, конечно, La-CTP жертвует некоторой определенной скоростью срабатывания петли для лучшей энергоэффективности.

Параметр NO_TRAFFIC позволяет узлу повторно подключаться к его дочерним узлам в цикле проактивным способом, в то время как параметр SCALE_RATIO пассивно настраивает маяковый таймер пакетным образом, заставляя узел правильно реагировать на состояние своей локальной сети — непрерывно продлевая маяковый таймер для экономии энергии или сокращение маякового таймера для спасения его дочерних узлов от петель. На самом деле получить теоретически оптимальные конфигурации NO_TRAFFIC и SCALE_RATIO сложно. Их конфигурации, открытые для будущих разработчиков, зависят от реальной интенсивности трафика данных и масштаба сети.Однако в ходе экспериментов мы обнаружили, что значения NO_TRAFFIC имеют незначительное влияние на общую производительность сети, поскольку по своей сути EH-WSN не будут поддерживать приложения с интенсивным трафиком. Большее значение SCALE_RATIO, несомненно, будет способствовать быстрой обработке циклов, когда циклы постоянно обнаруживаются на дочерних узлах, поскольку это может привести к более быстрому падению родительского маякового таймера до минимума (т. Однако больший SCALE_RATIO заставит родительский узел агрессивно реагировать на ложное или разреженное событие обнаружения петель путем широковещательной рассылки периодических сообщений с временным интервалом длиной MIN_INTERVAL, а затем будет растрачивать сетевой ресурс.В будущем мы изучим влияние SCALE_RATIO в определенных сценариях и исследуем политику обновления SCALE_RATIO с учетом трафика и ресурсов.

Стоит отметить, что алгоритм 2 использует задачу с именем adjustBeaconTimer для выполнения настройки таймера маяка. Задача представляет собой типичный блок кода на языке nesC, и выполнение задачи может быть отделено от вызывающей стороны, что позволяет повысить производительность системы одновременной обработки. Фактически, синтаксис задачи не может поддерживать какие-либо проходящие аргументы в nesC, поэтому аргумент t функции adjustBeaconTimer поддерживается глобальной переменной в реализации La-CTP.Однако для ясности мы указываем t в качестве аргумента задачи adjustBeaconTimer в алгоритме 2. Локальные параллельные маяки, возможно, быстро заполнят канал и затем легко приведут к конфликтам связи, особенно после того, как петли сформированы и сообщены. Чтобы решить эту проблему, мы рандомизируем маяковый таймер, добавляя случайное смещение τ в Tb. Значение τ будет выбираться случайным образом в пределах [0, MIN_INTERVAL] единообразным образом при каждом вызове задачи adjustBeaconTimer.

CTP или DWI для принятия решения о сверхостром инсульте?

Марк Н.Рубин, МД

Schaefer PW, Souza L, Kamalian S, Hirsch JA, Yoo AJ, Kamalian S, et al. Ограниченная надежность компьютерных томографических измерений объема острого инфаркта при перфузии по сравнению с диффузионно-взвешенными изображениями при инсульте переднего кровообращения. Инсульт . 2015

Для всех, кто беспокоился, что оценка и лечение острого инсульта становятся слишком легкими, квадрат этого круга: следует ли нам принимать важные решения на основе картирования перфузии на основе КТ или ограниченной диффузии на основе МРТ?



Этот вопрос имеет большое значение для клинической практики и исследований острого инсульта.Широкая доступность и быстрое получение компьютерной томографии делают ее привлекательным средством получения «физиологических данных» во время острейшего инсульта и в целом доминирующим методом расширенной визуализации в практике острого инсульта. В этом случае многие пациенты, вероятно, попадают в группу для оказания помощи, включая эндоваскулярную реперфузию, на основе клинического сценария и данных перфузии КТ. Кроме того, пороги перфузии при КТ использовались в нескольких крупномасштабных исследованиях лечения острого инсульта.

Этот вклад от Dr.Шефер и др. Ставят под сомнение эту практику. Исследователи построили свое исследование вокруг практических вопросов, по их словам: «Может ли CTP заменить DWI в индивидуальной сортировке пациентов? И может ли CTP заменить DWI в испытаниях по лечению инсульта? » Они стремились ответить на эти вопросы, набирая последовательных пациентов с острым инсультом, которые могли пройти КТА, КТР и МРТ в течение нескольких часов друг с другом, продемонстрировав окклюзию проксимального отдела кровообращения в переднем отделе кровообращения и получив оценку MRS за 3 месяца. Они смогли проанализировать 55 случаев, соответствующих этим критериям, и тщательно изучить корреляцию между CTP (точнее, картами CBF и CBV) и DWI с точки зрения размера и отношения сигнал / шум.Их результаты были ясными, если не удивительными: визуальный осмотр нарушения перфузии (CBF лучше, чем CBV) коррелировал с DWI в целом, но не идеально, а отношение сигнал / шум было намного выше с DWI, что позволяло лучше определять объем инфаркта.

Насколько я понимаю, эти результаты вызывают больше вопросов, чем дают ответов, что делает этот вклад очень успешным! Это придает данным то чувство, которое мы все получаем, пытаясь переварить Stroke и Amazing Technicolor DreamCTP, но на практике и при разработке дизайна исследования мы должны серьезно относиться к тому, что мы ищем.Доступность и скорость КТ заставляют нас надеяться и желать, чтобы она была приемлемым заменителем размера поражения при инсульте, но эти данные предполагают, что это слишком неточный инструмент, чтобы сделать его окончательным подходом по сравнению с МРТ. Я ожидаю, что эти данные положительно повлияют на будущие исследования по диагностике и лечению острейшего инсульта.

CT Perfusion Imaging захватывает анатомию, функцию

Загрузите Factoid этой статьи (PDF и PPT для подписчиков Gold)

Компьютерная томографическая визуализация перфузии (КТП) с помощью сканера со 128 двумя источниками обеспечивает хорошую диагностическую точность при низком уровне радиационного облучения по сравнению с традиционными методами визуализации.Результаты предварительного клинического исследования были опубликованы в Интернете 23 августа 2011 г. перед публикацией в номере Circulation: Cardiovascular Imaging .

Исследователи под руководством доктора медицины Гудрун М. Фейхтнер из Медицинского университета Инсбрука (Инсбрук, Австрия) оценили этот метод у 39 пациентов со средним и высоким риском ИБС. Все подверглись аденозин-индуцированной стрессовой визуализации CTP миокарда на 128 срезах (Somatom Definition Flash; Siemens Healthcare, Forchheim, Германия). Его диагностическая точность сравнивалась с точностью инвазивной ангиографии (n = 25) и магнитно-резонансной томографии сердца (CMR) с аденозиновым стрессом (n = 30) в той же группе пациентов.

CTP предоставляет информацию при стрессе и отдыхе

Используемый двухэтапный протокол CTP:

• Аденозиновый стресс CTP с использованием фактора высокого шага (3,4) Спиральный режим, синхронизированный с ЭКГ
• КТР покоя / коронарная компьютерная томографическая ангиография (КТА) с использованием высокочастотного или проспективного запуска ЭКГ в зависимости от того, была ли частота сердечных сокращений пациента ниже или выше 65 ударов в минуту

В целом, протокол CTP привел к общей эффективной дозе облучения, равной 2.5 ± 2,1 мЗв. Средняя частота сердечных сокращений составляла 69 ударов в минуту во время стрессовой ВКТ и 58 в период покоя.

По сравнению с CMR, стрессовая CTP могла обнаруживать как дефекты перфузии миокарда, так и обратимую ишемию (таблица 1).

Таблица 1. Диагностическая точность стресс-ОСАГО по сравнению с CMR: по сегментам (n = 480)

	Чувствительность	Специфичность	PPV	ЧПС	Точность диагностики
Дефекты перфузии	78%	88%	83%	84%	84%
Обратимая ишемия	68%	88%	73%	85%	82%

Сокращения: PPV — прогностическая ценность положительного результата; NPV, отрицательная прогностическая ценность.

По сравнению с инвазивной ангиографией, комбинация CTP и CTA позволила выявить стеноз более 70% (таблица 2).

Таблица 2. Диагностическая точность CTP / CTA: на сосуд (n = 75)

	Чувствительность	Специфичность	PPV	ЧПС	Точность диагностики
> 70% стеноз	100%	74%	97%	100%	95%

Сокращения: PPV — прогностическая ценность положительного результата; NPV, отрицательная прогностическая ценность.

В электронном письме д-р Фейхтнер подчеркнул способность CTP снижать радиационное воздействие. CTP может получить изображение всего сердца менее чем за 0,3 секунды по сравнению с 6 секундами, необходимыми для обычного компьютерного сканирования. Кроме того, новый протокол КТ уникален тем, что позволяет получать изображения коронарных артерий и перфузии миокарда, сказал он.

Приветствие

Что касается того, как этот метод будет использоваться в клинической практике, Мэтью Дж. Будофф, доктор медицины, из медицинского центра Harbor-UCLA (Торранс, Калифорния), сказал TCTMD в телефонном интервью, что CTP дополнит информацию, предоставляемую сейчас CTA.

Обычно, «после того, как вы делаете CTA, если вы не понимаете, что происходит, вы должны сделать ядерное стрессовое эхо или стресс-эхо. Похоже, что это дает лучшие результаты, чем [любой из этих тестов]. Они пытаются создать магазин «все в одном», — пояснил он.

Если рассматривать как анатомию, так и функцию, CTP «многообещает как протокол и, безусловно, добавит намного больше, чем наше традиционное функциональное тестирование, которое, на мой взгляд, несколько устарело на данный момент», — отметил доктор Будофф.Он добавил, что одно лишь стресс-тестирование может не выявить пациентов, у которых «может быть целый ряд закупорок, которые еще не нуждаются в стентировании, но нуждаются в лекарствах от холестерина, изменении образа жизни, аспирине и других методах лечения».

В телефонном интервью TCTMD Майкл Пун, доктор медицины из Медицинского центра Университета Стоуни-Брук (Стони-Брук, штат Нью-Йорк), согласился, отметив, что CTP «добавляет новое измерение в компьютерную томографию».

Все 3 врача сказали, что тест лучше всего подходит для пациентов с повышенным риском ИБС.«[Они], так сказать, не будут низко висящими плодами», — сказал доктор Пун, в то время как доктор Будофф признал, что отбор пациентов «сейчас будет самой сложной частью. Как и в случае с любым новым тестом, вы хотите убедиться, что применяете его к нужной группе населения ».

Доктор Фейхтнер предположил несколько подгрупп пациентов, которые могут получить наибольшую пользу от визуализации ВКТ:

• Пациенты с промежуточным стенозом от 50% до 70%, обнаруженным на CTA
• Те, кому планируется сделать АКШ или комплексную реваскуляризацию, например ЧКВ при хронической полной окклюзии
• Те, у кого высокий уровень кальция
• Пациенты с диабетом без симптомов стенокардии, вызванной невропатией

Простота использования

Drs.Пун и Будофф не понаслышке знакомы с визуализацией CTP. Доктор Будофф, например, участвует в многоцентровом исследовании этого метода. «Мы уже провели несколько [тестов] на нашем сайте. Получить эти изображения технически не так сложно, поэтому я не думаю, что это потребует исключительных знаний в дополнение к традиционному обучению компьютерной томографии », — сообщил он.

Д-р Фейхтнер согласился, что тест не потребует дополнительных технических навыков. «Тем не менее, есть некоторые новые вещи, которые нужно изучить (например, артефакты на компьютерной томографии и связанные с ними подводные камни)», — сказал он.«Я бы посоветовал радиологам и клиницистам сесть вместе для оптимального обучения».

Фактически, доктор Пун указал, что протокол CTP даже не требует нового оборудования. Он и его коллеги уже пробовали этот метод в Стоуни-Брук. «Так получилось, что они использовали машину со 128 срезами; Это может быть 64 или 320. Неважно, какой сканер они использовали », — подчеркнул он. «Нет ничего уникального в этом высокомощном 128-срезовом КТ-сканере с двумя источниками».

Доктор.Будофф отметил, что, основываясь на восхищении новым методом, «[вы] вы увидите намного больше в [литературе по CTP], как при использовании этого нового оборудования, так и при использовании традиционных 64-срезовых сканеров. Я думаю, что визуализация перфузии будет развиваться довольно быстро, и надеюсь сэкономить деньги, не требуя от [пациентов прохождения] еще одного теста, такого как стресс-эхо или стресс-ядерный ».

По словам доктора Пуна, «это еще один шаг к использованию компьютерной томографии в более разнообразной области, так что она не только ограничивается исключением болезни, но и используется для выявления причинных поражений.”

Подробности исследования

CMR

был выполнен на установке 1,5 тесла (Phillips Achieva; Best, Нидерланды).

---

Источник:
Feuchtner G, Goetti R, Plass A, et al. Аденозиновый стресс, высокоточная компьютерная томография миокарда с двумя источниками, 128 срезов, перфузия для визуализации обратимой ишемии миокарда: сравнение с магнитно-резонансной томографией. Circ Cardiovasc Imaging . 2011; Epub опережает печать.

Похожие истории:

Николь Гивин, автор Cloud Technology Partners — Страница 34 из 147

DevOps отличается от традиционного процесса:

1. Разработчик создает код
Затем
2. Operations развертывает код и управляет приложением.

Главное преимущество DevOps — более тесная работа разработчиков и операторов. Это означает, что грань — если она действительно существует между разработчиками и операторами — гораздо более размыта.

Традиционно это очень разные роли и часто выполняются в разных частях ИТ-организации. Это сделало DevOps больше о культуре, навыках и организационных изменениях, чем просто инструментом.

Как и многое другое, нет одного способа реализовать проект DevOps — он у всех разный.

Что такое CloudOps?

Тема CloudOps находится в тандеме с DevOps — облако поставляется «DevOps Ready».

Облако поставляется с набором инструментов, которые делают переход на DevOps или внедрение DevOps намного более простой задачей с технической и инструментальной точки зрения.

Многие сервисы доступны исключительно в облаке, особенно те, которые связаны с PaaS. Эти инструменты подходят для DevOps, и, следовательно, CloudOps предполагает использование этих сервисов, «готовых к DevOps».

Хотя, конечно, можно достичь DevOps с использованием IaaS, CloudOps продвигает использование PaaS и может включать миграцию существующих приложений на соответствующие платформы PaaS.

Облако также обладает возможностями и масштабом, которые просто не могут быть достигнуты локально, поэтому CloudOps помогает понять, как наилучшим образом использовать эти сервисы и максимально использовать доступные сервисы.

Какое мышление необходимо для DevOps?

1. Организационные изменения

Перебрасывать вещи через забор — не подход DevOps. Чтобы начать работу в среде DevOps, почти наверняка потребуются организационные изменения. В противном случае она просто станет одной из многих попыток новой философии, которая никогда не закрепится.

2. Будьте готовы изучать новые навыки

Инженеры

Ops должны знать об управлении версиями и таких вещах, как непрерывная интеграция. Разработчикам необходимо узнать о таких вещах, как желаемая конфигурация состояния и правила брандмауэра.

3. Будьте готовы к долгой игре

DevOps / CloudOps не произойдет в одночасье.

Начните с малого и создавайте, но продолжайте учиться. DevOps — это постоянно меняющаяся среда. Старые способы «сделай это за 3 месяца» — «потренируйся 5 лет» больше не работают.

DevOps постоянно развивается. Как только команда уйдет, они будут расти, как и то, что они делают.

Когда в среде существует критическая масса опыта и автоматизации, DevOps начинает окупаться, и чем больше вы делаете, тем больше платит.

4. Делайте собственные ошибки, но не сами.

Есть много людей, которые «занимались DevOps» — все, что они сделали, может соответствовать вашим потребностям, а может и не соответствовать — не делают ничего только потому, что это сделали другие.Делайте свой собственный выбор и свои собственные ошибки — все это часть обучения.

Тем не менее — есть много людей, которые «занимались DevOps», поэтому используйте то, чему они научились, и найдите людей, которые могут помочь ускорить / направить ваш путь.

Зачем мне использовать DevOps, зачем менять?

Скорость изменения ИТ росла в геометрической прогрессии за последние 10 лет.

Поколение Facebook хочет этого сегодня, а не завтра. Если ваши разработчики могут удовлетворить эту потребность, следующая задача — как сделать это доступным для пользователей за минимальное время с наименьшим риском возникновения проблем.

Как только вы сможете убрать человеческое взаимодействие из Code Check-in и перейти к производственному развертыванию, вы сможете больше разрабатывать, тестировать и выпускать больше. Вы можете выпускать с уверенностью и откатывать, если есть проблемы, а с помощью облака вы можете масштабировать больше.

DevOps продвигает групповое владение и групповое обучение, что означает отсутствие единой точки знания, и никто не «владеет» данным процессом.