С 3 июля 2018 года степень опьянения водителей будет определяться, в том числе, по содержанию алкоголя в крови
Информация МВД России от 03.07.2018 «Вступила в силу поправка в законодательство, согласно которой степень опьянения водителей будут определять по анализу крови»
С указанной даты вступил в силу Федеральный закон от 3 апреля 2018 года N 62-ФЗ, которым были внесены изменения в статью 12.8 КоАП РФ «Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения».
Данная норма дополняет примечание к статье 12.8 КоАП РФ положением, в соответствии с которым административная ответственность, предусмотренная статьей 12.8 и частью 3 статьи 12.27 КоАП РФ, будет наступать в случае установленного факта употребления вызывающих алкогольное опьянение веществ, который определяется, в том числе, наличием абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на один литр крови.
Перейти в текст документа »
Больше документов и разъяснений по коронавирусу и антикризисным мерам — в системе КонсультантПлюс.
Зарегистрируйся и получи пробный доступ
Дата публикации на сайте: 04.07.2018
Поделиться ссылкой:
Трудовые промилле — Финансы — Новости Санкт-Петербурга
ПоделитьсяВерховный суд России подтвердил право сотрудников на умеренное употребление алкоголя. Работодатель вправе отстранить подчиненного, уволить или применить иные дисциплинарные взыскания, только если работник находится в состоянии опьянения. Правда, единых критериев оценки трезвости не существует.
В отличие от законодательства о безопасности дорожного движения, в Трудовом кодексе РФ не прописаны ни ноль, ни пять, ни даже двадцать промилле алкоголя, выявления которых в крови достаточно для признания работника пьяным. Процедура оценки трезвости регулируется «временной инструкцией» Минздрава СССР, принятой почти четверть века назад, в разгар провозглашенной генеральным секретарем ЦК КПСС Михаилом Горбачевым антиалкогольной кампании. Но сегодня, как ни странно, именно этот документ позволяет подвыпившим трудящимся защититься от чаще всего обоснованных претензий начальства.
Скорее трезвый, чем пьяный
По мнению работодателей, инструкция не содержит четких критериев разграничения установленных при медицинском освидетельствовании состояний. Оценивая направленного на экспертизу работника, врач может признать его трезвым (признаков употребления алкоголя нет), выпившим без признаков опьянения, пьяным, находящимся в коме, в состоянии одурманивания и т. д., тогда как другие нормативные акты определяют легкую, среднюю и тяжелую степень опьянения. Например, симптомами легкой степени являются наличие алкоголя в крови и запаха изо рта, незначительные изменения психической деятельности (замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.), изменение походки, пошатывание и т. д.
На практике с применением спорной инструкции столкнулось ООО «Руссоль». Его работник не отрицал, что выпил, медики обнаружили у него легкий тремор пальцев рук и гиперемию слизистых глаз, а в выдыхаемом им воздухе – 2,8 промилле алкоголя. На этом основании врач сделал формально правильное заключение: «Установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены».
В 1988 году, когда принималась спорная инструкция, такого вердикта эскулапов было достаточно для увольнения – в соответствии с тем самым знаменитым антиалкогольным указом, нетрезвое состояние устанавливалось по факту употребления алкоголя. Теперь же Трудовой кодекс РФ допускает применение каких-либо мер только к появившимся на работе в состоянии опьянения.
«Заключение врача о том, что у работника «установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены», не является основанием для его отстранения от работы или применения к нему мер дисциплинарной ответственности», – отвечая на запрос ООО «Руссоль», констатировал директор департамента медицинской профилактики, скорой, первичной медико-санитарной помощи и курортного дела Министерства здравоохранения РФ Анатолий Гулин.
Выпил рюмку, выпил две…
Для устранения таких противоречий компания просила Верховный суд России признать инструкцию недействующей, как нарушающую ее право работодателя на расторжение трудового договора с выпивающими, возможно даже прямо на службе, сотрудниками.
Юристы Минздрава не согласились с доводами заявителя. По их мнению, юридически значимым обстоятельством для отстранения работника от выполнения трудовых обязанностей или его увольнения является не факт употребления алкоголя, а именно состояние опьянения. Именно поэтому врач при выявлении малых доз алкоголя вправе дать соответствующее заключение об отсутствии признаков опьянения.
Служители Фемиды согласились с такими аргументами и отказали ООО «Руссоль» в удовлетворении его требований. Хотя, оглашая резолютивную часть решения, судья Владимир Зайцев пояснил, что оно вовсе не разрешает «употреблять» перед работой.
Мотивированное решение на сегодняшний день пока не опубликовано.
Понюхаем, пощупаем, потрогаем
По мнению юристов, работодатель не вправе принудить сотрудника на медицинское освидетельствование. «По закону условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента», – поясняет Ольга Дученко, юрист корпоративной и арбитражной практики компании «Качкин и партнеры».
В то же время судья Владимир Зайцев напомнил, что кроме заключения врачей работодатели могут представлять и другие доказательства нахождения подчиненного в состоянии опьянения, в том числе показания свидетелей.
Сложившаяся в Санкт-Петербурге судебная практика подтверждает, что руководителям компании не составляет труда уволить любящего выпить сотрудника и без обращения к эскулапам. Например, городской суд подтвердил законность увольнения одной из операционисток АКБ «Констанс-банк». Из подписанного ее коллегами акта следовало, что она «демонстрировала неустойчивую походку, несвязную речь, и чувствовался запах алкоголя, от прохождения медицинского освидетельствования отказалась». Также выяснилось, что употребление алкоголя и даже наркотических средств в рабочее время было обыденной практикой для работников отдела. В объяснительной записке женщина и сама признала, что перед работой выпила литр вина «в связи с семейными обстоятельствами», хотя позже в суде заявила, что написала ее под давлением начальника службы безопасности банка.
Также на основании свидетельских показаний и подписанного сотрудниками акта была уволена и медсестра городской больницы № 33. Ее коллеги подтвердили, что она пришла на работу с полуторачасовым опозданием, шаталась, не могла переодеться, отвечала невнятно, от нее пахло алкоголем. Факт употребления накануне (в День защитника Отечества) алкоголя медсестра не отрицала, но позже пыталась оспорить увольнение, так как факт опьянения не был подтвержден медицинским заключением. Суд счел представленные доказательства достаточными и подтвердил законность увольнения г-жи Тихомировой.
«Акт, конечно, не такое «железное» доказательство, как медицинское заключение, – убеждена Ольга Дученко. – Он может вызвать у суда сомнение, что приведет к восстановлению сотрудника на работе».
Умеренное употребление
Опрошенные журналистом «Фонтанки» руководители компаний «трезво» относятся к употреблению подчиненными горячительных напитков. «Как руководитель, я предпочитаю в сотрудниках ту степень трезвости, что не вредит работе, – говорит директор консалтингового центра Марина Евдокова. – Не выпить с клиентом на мероприятии, которое ему организовали, – вызвать как минимум недоумение. Коллегам, которые работают на выставке, рекомендую взять фляжку коньяка. Но подвыпившего водителя, который лезет за руль, уволю без разговоров».
Глава маркетинговой компании Борис Григорьев оценивает допустимую степень опьянения – «до состояния «заметная» двумя и более коллегами».
«Корпоративная культура компании предусматривает, что появление на рабочем месте в нетрезвом состоянии неприемлемо, и это прописано в памятке сотрудника. Пока все успешно следуют этому предписанию», — говорит Юлия Сахарова, директор компании HeadHunter в Санкт-Петербурге.
Антон Одынец, «Фонтанка.ру»
Пьяный за рулем: как за это наказывают в Германии | Анализ событий в политической жизни и обществе Германии | DW
Авария в Москве с участием Михаила Ефремова, которая привела к гибели человека, вызвала в России широкий резонанс. 8 июня актер, управляя автомобилем в нетрезвом виде, выехал на встречную полосу и врезался в «Ладу», водитель которой позже скончался в больнице. Согласно закону, актеру Михаилу Ефремову грозит до 12 лет тюрьмы.
По вине нетрезвых водителей в России до сих пор происходит каждая десятая авария. На фоне большого числа погибших в таких ДТП в июне 2019 года в РФ ужесточили уголовное законодательство. Теперь в случае гибели в аварии человека пьяный водитель может лишиться свободы на срок от 5 до 12 лет, а в случае смерти двух или более лиц — от 8 до 15 лет. А что в Германии грозит водителю, управляющему автомобилем в состоянии опьянения и совершившему аварию?
Допустимый уровень алкоголя в крови — 0,5 промилле
Контроль скорости на дорогах в Берлине
Для начала отметим, что в Германии существуют четыре вида административных наказаний для водителей: денежные штрафы, штрафные баллы, временный запрет на вождение и лишение прав. При этом штрафные баллы в картотеке Федерального ведомства автодорожного транспорта во Фленсбурге погашаются не быстро. Штраф в один балл — через 2,5 года, в два балла — через 5 лет, в три балла — через 10 лет. Если счет достигает восьми баллов, водительские права отбирают.
В ФРГ допустимый уровень содержания алкоголя в крови водителя — не более 0,5 промилле: это означает, что перед тем как сесть за руль можно выпить не более пол-литра пива или одного бокала вина (для сравнения: в России допустимая норма ниже — 0,3 промилле). Однако на практике полиция советует не превышать уровень в 0,3 промилле — в случае аварии или нарушения правил дорожного движения алкоголь засчитывается как отягчающее обстоятельство. А водителям моложе 21 года, и тем, кто получил права менее двух лет назад, садиться за руль после употребления спиртных напитков вообще запрещено.
Штрафы от 500 евро и выше
Алкоголь за рулем в ФРГ — дорогое удовольствие. Водитель, превысивший допустимую норму спиртного впервые, платит штраф в размере 500 евро, получает два штрафных пункта, а также на один месяц лишается водительских прав. Если же человека ловят пьяным за рулем повторно, ему грозит более высокий денежный штраф, три штрафных балла и лишение прав уже на три месяца.
Управление авто в пьяном виде в ФРГ карается, в том числе, высокими денежными штрафами
Впрочем, такие правила действуют лишь при условии, что содержание алкоголя в крови водителя ниже 1,1 промилле. Превышение данного уровня уже классифицируется как уголовное преступление: считается, что водитель, достигший этой стадии опьянения уже не в состоянии управлять машиной. В таком случае меру наказания определяет суд. Это может быть штраф или тюремное заключение сроком до 5 лет и лишение водительского удостоверения на срок от полугода до 5 лет.
«Тест для идиотов»
В случае если уровень содержания алкоголя в крови водителя превышает 1,6 промилле, его, ко всему прочему, обязывают пройти специальную медико-психологическую экспертизу (MPU), которую в Германии в народе называют «тестом для идиотов».
Ежегодно это обследование проходит около 90 тысяч водителей, включая тех, кого лишают прав на месте — к примеру, после совершения ДТП в состоянии сильного опьянения. При этом успешно MPU проходит лишь около 60 процентов тестируемых. Вдобавок, экспертиза стоит денег — от 400 евро до 730 евро. Кроме того, власти могут потребовать пересдать экзамены — только по вождению или вождение и теорию.
Что грозит пьяным виновникам смертельных ДТП?
В то же время ДТП, совершенное водителем в состоянии алкогольного опьянения и повлекшее за собой жертвы, обернется куда более серьезными последствиями. В Германии совершение такой аварии чревато крупным денежным штрафом либо лишением свободы сроком до пяти лет.
Помимо этого, виновник инцидента обязан выплатить компенсации пострадавшим. В зависимости от обстоятельств инцидента, страховая компания, клиентом которой является правонарушитель, может отказаться от возмещения убытков. В таком случае он должен будет делать это сам.
Смотрите также:
Превышение и наказание
За существенное превышение скорости в Германии ежегодно наказывают свыше двух миллионов водителей — штрафами и баллами в картотеке Федерального ведомства автодорожного транспорта во Фленсбурге. Этих баллов в Германии боятся больше денежных наказаний. Сгорают они нескоро. Набрал 8 баллов — лишился прав! Придется делать новые.
Превышение и наказание
Превышение скорости сверх разрешенной до 20 км/ч штрафных баллов за собой не влечет, поэтому в статистике эти нарушения не учитываются. Денежные штрафы за них составляют от 20 до 70 евро. Слишком быстрая езда внутри населенных пунктов обходится дороже чем за их чертой. Превышение на 21-25 км/ч — 80 евро, один балл и месяц лишения прав, на 51-60 км/ч — 280 евро, 2 балла и два месяца лишения прав.
Превышение и наказание
В населенных пунктах разрешено 50 км/ч, за их пределами на обычных дорогах — 100, если нет других знаков. На автобанах общего ограничения скорости не существует, рекомендуемая — 130 км/ч. Можно смело утверждать, что многие немцы считают свободу передвигаться по автобанам, до предела вдавив педаль газа в пол, почти своим конституционным правом. Дискуссии об ограничениях вызывают бурю возмущений.
Превышение и наказание
В 2019 году в Германии произошло около 300 тысяч аварий с травмами и человеческими жертвами. Общее число погибших составило 3059 человек. Несмотря на интенсивность движения, аварии на автобанах случаются реже, чем на других дорогах, но часто — с более серьезными последствиями.
Превышение и наказание
Автор этого самодельного плаката считает, что исправить или спасти лихача может только пересадка мозга. Превышение скорости — одна из наиболее частых причин временного запрета на управление автомобилем в Германии. В 2018 году эта мера применялась 464 тысячи раз. Решения о лишении прав выносились почти 93 тысячи раз — за превышение скорости, езду в нетрезвом виде, после приема наркотиков и т. д.
Превышение и наказание
Слухи о возможности свободно гонять по всем автобанам сильно преувеличены. Протяженность проезжей части в обоих направлениях составляет около 25 тысяч километров. На 2300 участках длинной восемь тысяч километров действуют постоянные или временные ограничения скорости. Знаки устанавливают перед развязками, съездами-въездами, в опасных местах, для снижения шума около жилых районов, перед стройками.
Превышение и наказание
Прейскурант за превышение скорости на автобанах можно изучить, стоя в пробке: 16-20 км/ч — 60 евро; 21-25 км/ч — 70 евро и один балл. Более чем на 70 км/ч — 600 евро, два балла, три месяца без прав. Вину может утяжелить нарушение дистанции. Минимальное наказание за несоблюдение дистанции составляет 25 евро, максимальное — 400 евро, 2 балла и 3 месяца лишения прав.
Превышение и наказание
Радарный контроль, согласно принципам немецких ПДД, должен осуществляться в первую очередь не для наказания, а для воспитания водителей, а также на особо опасных участках с большим количеством аварий. Благие дорожно-педагогические намерения законодателей дают местным властям большой простор для интерпретаций. Штрафы поступают в местные бюджеты, что стимулирует аппетиты бургомистров и казначеев.
Превышение и наказание
Штрафы, по мнению законодателей, не должны иметь привкус наглых поборов. Кроме того, во время замеров следует максимально избегать возникновения аварийных ситуаций. Поэтому на автобанах перед стационарными радарами и отрезками, где часто работают мобильные станции, положено устанавливать соответствующие таблички — «Radarkontrolle».
Превышение и наказание
Предупреждения о контроле выставляют на автобанах, так как неожиданное торможение может привести к ДТП, ведь заметив радар, многие водители начинают притормаживать, а то и просто резко давят на тормоза, даже если едут с разрешенной скоростью. В населенных пунктах предупреждений о радарах не требуется.
Превышение и наказание
В Германии установлено около 3500 стационарных радаров. Впрочем, техника совершенствуется. Есть системы, фотографирующие мотоциклы, то есть — со спины. Каждая установка обходится в несколько десятков тысяч евро. Корпус установки — своего рода сейф. Бывают случаи, когда водители пытаются взломать радар, чтобы изъять пленку, но безуспешно. Иногда радары делают курьезные снимки — такие или такие…
Превышение и наказание
Этот снимок был сделан стационарным радаром в Гамбурге. Автомобиль значился в списке угнанных, что во многом объясняет ситуацию и намерения тех, кто в нем находился. Скорость машины составляла почти 110 километров в час при разрешенных 50.
Превышение и наказание
Поступления в бюджет от каждой установки могут достигать нескольких миллионов евро в год. Один из самых известных пунктов находится на трассе A2 у Билефельда. Радарами здесь контролируют каждую полосу, а вспышки срабатывают ежеминутно. Каждый второй снимок ведет к штрафу. Годовая сумма составляет 10-12 миллионов евро.
Превышение и наказание
К ответственности удается привлекать далеко не каждого нарушителя. Во-первых, не все сделанные снимки отвечают техническим и юридическим требованиям. Во-вторых, трудно получать штрафы с водителей машин с иностранными номерами. С некоторыми странами Западной Европы соглашения существуют, но восточноевропейские граждане часто остаются безнаказанными.
Превышение и наказание
Иначе дела обстоят при замерах с участием полицейских, когда нарушителей тормозят через пару сотен метров после открытого или скрытого поста мобильного контроля в населенных пунктах или на обычных дорогах. Автобаны для выявления особо наглых лихачей патрулируют на неприметных машинах, оснащенных специальной техникой и системами видеозаписи. В этих случаях штрафы взимаются на месте.
Превышение и наказание
Немецкие водители — большие мастера оспаривать штрафы в судах. Особенно это касается ситуаций, когда замеры проводятся мобильными станциями или ручными радарами. К их допуску и эксплуатации предъявляются очень жесткие требования, а настройка на каждом новом месте фиксируется в подробных протоколах. При этом от результата в пользу водителя вычитается возможная погрешность в 3-5 процентов.
Превышение и наказание
Штрафы за превышение скорости должны выписываться в течение трех месяцев. В противном случае истекает срок давности. Например, стационарный радар в Билефельде в сутки делает около 1200 снимков. Чтобы дела не устаревали, обработкой данных занимается почти 40 сотрудников городской администрации.
Превышение и наказание
В некоторых городах местные власти устанавливают, так сказать, холостые радары, не делающие фотографий. На заметных издалека табло они показывают водителю сначала скорость, а затем, в зависимости от результата, соответствующий смайлик — улыбающийся или недовольный.
Что такое 0,16 мг алкоголя на литр выдыхаемого воздуха? И сколько это в промилле?
В закон в 2013 году внесли норму, которая «делает» водителя пьяным — это 0,16 миллиграмма на один литр выдыхаемого воздуха. Давайте выясним откуда это взялось вообще и что это такое.
мг/л — это количество миллиграмм алкоголя в литре выдыхаемого воздуха
Почему именно мг/л и почему 0,16
Мы знаем, что Лысаков В.И. предложил, а Президент РФ Медведев Д.А. поддержал изменения в законе 2013 года касательно определения трезвости водителя.
Почему именно мг/л и почему 0,16 предложил первый зам. председателя комитета Госдумы Вячеслав Иванович Лысаков? Очевидно, что после консультаций со специалистами института метрологии были сделаны выводы о существующей погрешности алкотестеров и о необходимой планке, которая защитит водителя от произвола недобросовестных сотрудников ГИБДД.
Итак, известна погрешность алкотестеров, которые используют сотрудники ГИБДД.
Для алкометра Drager Alcotest 6820 это 0,02 мг/л в диапазоне измеряемых концентраций до 0,2 мг/л. Более точные приборы существенно дороже (сравните на нашем сайте цены на алкотестеры Drager Alcotest 6820 и Динго Е-200 с погрешностью 0,05 мг/л в диапазоне измеряемых концентраций до 0,5 мг/л.)
Резонно отталкиваться от этого значения в этих единицах. Поэтому мг/л — были выбраны для внесения в примечание Кодекса административных правонарушений РФ, статья 12.8
А для того, чтобы права водителя, как гражданина, не были нарушены и чтобы уменьшить взяточничество на дорогах, приняли значение с запасом
0,05*3=0,15 мг/л
+0,01 мг/л — на всякий случай.
Здесь 3 — это тройной «запас» на погрешность алкометра. Об этой тройке говорит журналистам Лысаков В.И.: «Внесены будут поправки, которые в ближайшие дни будут рассмотрены. Ученые не ведут расчет погрешности в промилле. Про промилле давайте забудем. Значение у нас пока предварительно написано 0,16 миллиграмма на литр выдыхаемого воздуха и выше. Это
Вот откуда взялись эти 0,16 мг/л
Лысаков В.И. отметил, что категорический запрет пить за рулем сохранится неизменно. «Ответственность будет наступать за сам факт употребления. Совершенно неуместно рассчитывать, сколько можно выпить и через сколько можно сесть за руль. Нисколько выпивать нельзя», — сказал он.
Источник: РИА Новости 17.04.2013 г.
И сколько это в промилле?
Расчет простой. Соотношение между мг/л и промилле = 0,45, то есть
1 промилле = 0,45 мг/л
0,16 мг/л = 0,356 промилле
А сколько это в алкоголе?
Вычисляется просто. Заходим на виртуальный онлайн алкотестер и получаем 33 грамма спирта на среднестатистического мужчину весом в 80 кг.
Отзывы
Ответ сотрудника магазина от 2019-07-24 19:07:51Здравствуйте, Сергей!
Фантомный перегар — это не пары этилового спирта, а продукт его распада, поэтому алкотестер правильно показывает нулевые значения, т.к. спирта в выдохе уже нет.
Мигран
Сергей Н К
Мурманск
Отзыв от 2019-07-23 19:06:13
жду нуля, потом еду. И все равно фантомный перегар чувствую.
Ответ сотрудника магазина от 2017-09-05 15:23:18Уточняем. Промилле и МГ/Л-это разные единицы измерения, 0,16 мг- это количество алкоголя на 1 л выдыхаемого воздуха, что соответствует приблизительно 0,32 промилле (0.32 г алкоголя в 1л крови).
Мигран
казаков василий владимирович
грязовец
Отзыв от 2017-08-31 19:43:53
я считаю , что по закону нельзя превышать дозу в 0.16 мг на литр крови , то есть 0.32 промилле. На некоторых сайтах «специалисты» утверждают , что доза равна и в промиллях и в милиграммах — 0.16 , но это абсурд , такого не может быть ни когда .Похоже на развод , для ДПС очень даже удобный .
Алабин
Железнодорожный
Отзыв от 2017-05-12 18:47:14
Очень полезная информация.Спасибо.
Ответ сотрудника магазина от 2017-03-22 14:42:16Алексей, в законе написано 0,16 мг/л, это другая единица измерения. Ваш прибор показывает промиллях. У Вас персональный прибор, у сотрудников ГИБДД проф.алкотестер и точный чем, Ваш прибор. Расчет простой. Соотношение между мг/л и промилле = 0,45, то есть 1 промилле = 0,45 мг/л сохраняя пропорцию вычисляем 0,16 мг/л=0,16 / 0,45 = 0,3555, что в итоге выглядит как 0,16 мг/л = 0,356 промилле.
Мигран
Алексей
Москва
Отзыв от 2017-03-10 15:25:04
В моем алкотестере AL 7000 написано, что измерение в промилле. При разрешенных 0,35 я еще чувствую себя нетрезвым и жду пока не опустится до 0,16. Какие показания брать во внимание?
Виктория
Санкт-Петербург
Отзыв от 2016-09-09 10:37:41
Отличное разъяснение: доступно даже для гуманитариев :о)))
Дмитрий
Мурманск
Отзыв от 2015-02-13 02:02:41
Доступно и правдиво! В отличие от других Интернет ресурсов!
Филатов
Сургут
Отзыв от 2014-09-02 11:51:58
Очень полезная,проверяли за рулем показала 0,22 промилле,буду защищаться в суде отталкиваясь от статьи….
Ksju
Саратов
Отзыв от 2014-02-13 09:41:26
Очень полезная информация, спасибо!!!
Все отзывы
К публикации принимаются отзывы, содержащие информацию в соответствии с содержанием страницы. Просто что-то полезное по теме.
Сколько допускается промилле алкоголя в 2020 году для водителей
Введение максимального количества алкоголя в крови при управлении транспортным средством – одно из основных средств регулирования государством безопасности на дорогах.
В качестве единицы измерения алкогольного опьянения выступает промилле – соотношение грамма алкоголя на один литр крови.
Максимальный порог промилле при вождении отличается в разных странах. К примеру, в Канаде допустимо промилле 0,8, что разрешает выпить бокал пива перед поездкой.
Какова допустимая норма алкоголя за рулем в России? И что будет при ее нарушении? Давайте разбираться.
Оглавление:
Допустимая норма алкоголя за рулем в промилле
На протяжении трех лет, с 2010-го по 2013-ый, допустимую норму составляло «нулевое» промилле, что полностью исключало возможность спора с инспекторами ГИБДД. Однако у этой нормы имелось много недостатков. Употребление многих продуктов питания сдвигает содержание алкоголя в крови выше нуля – шоколад и хлебобулочные изделия, кефир и квас, соки, йогурты и чересчур спелые бананы. Не говоря про безалкогольное пиво или многие лекарственные средства.
В 2013 году действие «нулевого» промилле было отменено. Теперь вождение автомобиля разрешено, если алкотестер показал при выдыхании не более 0,16 мг на литр воздуха. Это и есть новый измеримый порог опьянения. Но промилле – величина, которая высчитывает содержание спирта в крови, а не в воздухе.
0,1 промилле, вопреки расхожему мнению, не равен 1 мг/л. Для его расчета применяется формула, в которой в 0,1 промилле ровно 0,045 мг/л алкоголя. После вычислений получаем, что допустимый максимальный промилле в текущем году равен примерно 0,35.
Новая норма свела к минимуму погрешность измерений алкотестера. Как определить примерное содержание промилле в крови после употребления алкогольных напитков?
Определение содержания алкоголя в крови
Содержание промилле в крови и время выведения алкоголя из организма зависит от многих факторов. Среди них:
- количество градусов в употребленном алкоголе и выпитая доза;
- вес и пол человека;
- состояние внутренних органов и генетическая предрасположенность;
- наличие закуски, ее качество и количество;
- общее состояние человека.
Допустимую норму алкоголя за рулем превысить не сложно. 1 промилле – это уже серьезное опьянение, которое достигается после употребления целой бутылки водки 0,5 литра крепким мужчиной весом в 70-75 кг. Максимально допустимую норму составляют 5 или 6 единиц промилле. Это уже смертельная доза.
100 грамм водки в теории дают 0,55 промилле, а бутылка пива емкостью 0,5 л – 0,32. На практике же при проверке на алкотестере может быть совсем другой результат. Прибор может завышать промилле (например, при парах алкоголя в легких уже после отрезвления) или снижать его. Во избежание этой двусмысленности в определении опьянения критическая величина промилле и была увеличена до 0,35.
Рассчитать своими силами содержание промилле в организме сложно. Для этого есть готовые таблицы, в которых за одну дозу принимается выпитая рюмка водки вместимостью 100 грамм. Результаты также достаточно условны, но иногда могут быть полезны.
Предлагаем 2 таблицы с готовыми расчетами – отдельно для мужчин и для женщин.
КОНЦЕНТРАЦИИ АЛКОГОЛЯ В КРОВИ У МУЖЧИН (ПРОМИЛЛЕ)
| Вес, кг | Количество выпитых доз | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 45 | 0,43 | 0,87 | 1,30 | 1,74 | 2,17 |
| 55 | 0,34 | 0,69 | 1,00 | 1,39 | 1,73 |
| 70 | 0,29 | 0,58 | 0,87 | 1,16 | 1,45 |
| 80 | 0,25 | 0,50 | 0,75 | 1,00 | 1,25 |
| 90 | 0,22 | 0,43 | 0,65 | 0,87 | 1,08 |
| 100 | 0,19 | 0,39 | 0,58 | 0,78 | 0,97 |
| 110 | 0,17 | 0,35 | 0,52 | 0,70 | 0,87 |
КОНЦЕНТРАЦИИ АЛКОГОЛЯ В КРОВИ У ЖЕНЩИН (ПРОМИЛЛЕ)
| Вес, кг | Количество выпитых доз | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 45 | 0,50 | 1,01 | 1,52 | 2,03 | 2,53 |
| 55 | 0,40 | 0,80 | 1,20 | 1,62 | 2,02 |
| 70 | 0,34 | 0,68 | 1,01 | 1,35 | 1,69 |
| 80 | 0,29 | 0,58 | 0,87 | 1,17 | 1,46 |
| 90 | 0,26 | 0,50 | 0,76 | 1,01 | 1,26 |
| 100 | 0,22 | 0,45 | 0,68 | 0,91 | 1,13 |
| 110 | 0,20 | 0,41 | 0,61 | 0,82 | 1,01 |
Сколько времени алкоголь определяется при выдыхании?
Для определения времени, в течение которого лучше не попадаться инспекторам ГИБДД после употребления алкоголя, необходимо учитывать множество факторов, в том числе скорость усвоения спирта, время его вывода из организма и массу тела. Наибольшее содержание алкоголя в крови достигается спустя 30 минут – 2 часа после его потребления, в зависимости от вида напитка и наличия качественной закуски.
Многие водители заинтересованы в знании о том, за какое время алкоголь полностью выветрится из организма. Общее правило здесь таково – перед скорой намеченной поездкой пить алкоголь категорически нельзя. Если же до управления авто остались еще целые сутки – пить можно свободно. Правила не железные, но достаточно действенные.
Предлагаем рассмотреть таблицу, по которой видно, в течение какого времени из организма человека выводятся различные алкогольные напитки. Следует лишь учитывать, что на эти данные серьезно влияет вес человека, его пол и состояние здоровья.
ВРЕМЯ ВЫВЕДЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЗ ОРГАНИЗМА (ПРОМИЛЛЕ АЛКОГОЛЯ ПРИ ВЫДЫХАНИИ ВОЗДУХА)
после каких продуктов не следует садиться за руль
Пьянству – бой, тем более за рулем. Некоторые водители упорно продолжают садиться за руль под мухой, несмотря на здравый смысл, большие штрафы и конфискацию транспорта за повторное управление в состоянии алкогольного опьянения. Такие горе-водители, задержанные нетрезвыми, зачастую пытаются оправдаться: мол, выпил квас или кефир незадолго до поездки. Есть ли хоть доля правды в подобных отговорках?
Ой, рано для айрана
С августа 2011 года вступило в силу постановление Совмина, согласно которому допустимый для водителей уровень содержания алкоголя в крови снижается с 0,5 до 0,3 промилле. В России еще жестче требования – 0,16 промилле. В то же время в Канаде рулить можно и с 0,8 промилле.
Я нагуглил широкий список продуктов, которые не содержат алкоголя, но на специальном аппарате показывают незначительное его присутствие в выдыхаемом воздухе. Очевидных «аутсайдеров» мы сразу отмели. Оставили квас брожения с долей спирта не менее 1,2 процента, безалкогольное пиво, легендарные конфеты с ликером «Столичные» и айран – на форумах пишут, это самый «забродивший» молочный продукт наравне с таном.
Утром с друзьями договорились не наедаться, легкий завтрак – овсянка, чай с печеньем, тарелка хлопьев с молоком. Все парни здоровые, вес примерно одинаковый – около 70 килограммов. Чтобы все было точно, «продуваться» будем на специальном приборе в наркологическом кабинете Городского клинического наркологического диспансера. Граждан, которых подозревают в нетрезвом вождении, инспекторы ГАИ привозят «на проверку» в два места в Минске: на Минина, 20 и на Передовую, 11.
На лавочках во дворе возле наркологического кабинета мы культурно распили тестовые продукты. Ярик постепенно осушил «полторашку» кваса брожения, Леня потягивал пол-литра безалкогольного пива, Жене, как мы поначалу ошибочно думали, повезло больше всех – уплетал «Столичные». Он съел десять конфет:
– Ребята, больше не могу.
– Надо, Женя, надо, – я беспрекословен.
Но Женя – тот еще хитрец: придумал, как выйти из ситуации, – стал высасывать содержимое конфет, тоже мне, мидии нашел. Условиям эксперимента это не противоречит.
Я пил айран. К слову, по вкусу он очень кислый, такой вот внебрачный сын кефира и сыворотки. Уважаю молочные продукты, но айран пил без энтузиазма. Да еще и целый литр. После употребления ждем десять минут и идем «дуть в трубку». Обычно в наркологическом кабинете люди нервничают – только бы ничего «не показало». Мы же наоборот.
Дышите полной грудью
Сидим в коридоре и гадаем, сколько у каждого промилле. Ждем, когда водители пройдут предсменные осмотры. Перед заходом в кабинет Женя одну конфету съел «на посошок». Ярик до конца «прикончил» полтора литра кваса.
Кабинет просторный, большое окно, возле него заваленный бумагами стол. Справа стоит тот самый «стул страха» для всех «грешных». Аппарат спектрофотометр – серая квадратная коробка с трубкой. Сменили мундштук – можно «выдувать медь» или что у кого там накопилось.
Я пойду первым, боюсь, что вот-вот все выветрится.
– Руками трогать не нужно, наберите полные легкие воздуха и дуйте, пока движется шкала на дисплее, – медсестра поднесла трубку к моему рту.
Аппарат сначала сам себя продул воздухом, затем после моих потуг шкала медленно поползла. Итог – по нулям. Обидно даже.
Дальше пошел Женя со сведенной, по его словам, от такого количества сладкого челюстью: 0,21 промилле – это в переделах нормы, но уже не ноль.
Дальше – Ярик, в его желудке переливался квас брожения – 0,09 промилле, такой уровень можно «натянуть» от чего угодно, к примеру подгнившие бананы съесть. И последний – Леня, без особого удовольствия поглотивший «полочку» безалкогольного, – и тут прибор показал «по нулям».
Но на этом не все. У нас остались конфеты, вспомнил я. Женя переменился в лице.
– Ты же видишь, еще поднажать надо, что, если кто-то съел 25 конфет, это ровно полкило, – как могу уговариваю товарища продолжить эксперимент.
– Такого не бывает, – Женя упирался до последнего.
Но мы же моделируем ситуации, которые могут в реальной жизни произойти. Вдруг силач-сладкоежка в природе существует. Вышли на улицу. Женя по старой схеме высосал из каждой «Столичной» ее «душу».
– Еще одна, за маму и за папу. Жуй, Евгений, жуй, кому сейчас легко, – дружно подбадривали «чемпиона». Наконец пакет опустел. Женя тяжело вздохнул. Проглотил ком в горле. На кондитерскую пытку ушло еще минут десять.
Пока ликер усваивается, Ярик пошел продуться. По нулям, те немногие промилле от кваса окончательно улетучились.
Настала очередь и Жени.
– Ребята, мне кажется, я реально прихмелел, голова потяжелела, – констатировал наш сладкоежка. Дыхнул на меня, еле уловимые нотки алкоголя смешались со сладким шоколадом. Нужно учитывать и то, что Женя не запивал, ел всухомятку. Дунул в аппарат – батюшки, 2,03 промилле! Это рекорд. Сравнимо с выпитой бутылкой водки.
Медсестра не разделяет «радости»:
– Вы подождите некоторое время – эти данные неточные, во рту еще сам ликер.
Так и оказалось: еще через десять минут прибор показал по нулям. Но и сейчас уходить несолоно хлебавши мы не собирались. У нас припрятан «рояль в кустах». Ноль пять простого пива, алкогольного, темного, с крепостью 3,7 процента спирта.
Через десять минут пиво показало 0,3 промилле – прошел по нижней границе. Это лишение прав.
Так что миф «я квасу выпил на дорожку и захмелел» – полностью развеян. Даже если вы залпом выпили бутылку кисломолочного продукта, кваса или же съели целых полкило конфет с ликером, мимолетные промилле выветрятся спустя непродолжительное время.
Илья Красовский, «Рэспублiка», 17 марта 2018 г.
(фото – Владимир Шлапак)
допустимая концентрация алкоголя в крови
допустимая концентрация алкоголя в кровидопустимая концентрация алкоголя в крови
>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>Что такое допустимая концентрация алкоголя в крови?
Учитывая, что комплекс Auto HEALTH дополнительно восполняет недостаток витаминов и минералов, защищает пищеварительную, сердечнососудистую, нервную, репродуктивную, выделительную системы, то начав его использовать, вы вскоре заметите следующие позитивные изменения не только в самочувствии, но и во внешнем виде, в том числе: соматическое здоровье (физическое здоровье человека, которое отражает текущее состояние органов и систем человеческого организма, уровень их развития и функциональных возможностей) значительно улучшится, к примеру, пройдут одышка, хриплость, хронический кашель, дышать станет легче; лицо станет внешне более привлекательным: исчезнут нездоровый цвет кожи, тёмные круги под глазами, разгладятся морщины и складки на лбу; хроническая усталость уступит место бодрости, улучшится память и сон; алкоголь быстрее будет выводиться из организма, а вероятность похмельного синдрома сойдёт на нет; потенция нормализуется, усилится либидо; восстановится иммунная защита.
Эффект от применения допустимая концентрация алкоголя в крови
Auto HEALTH целенаправленно выводит токсины, никотин и сивушные яды из организма, улучшает самочувствие, снимает головные боли и тошноту, очищает бронхо-лёгочную систему, поддерживает печень, почки, сердце и другие важные органы. В процессе курсового приёма комплекс также насыщает организм необходимыми витаминами и микроэлементами, способствует восстановлению иммунитета, обеспечивая, тем самым, защиту от возможных патологий.
Мнение специалиста
Что греха таить, я как и все люблю накатить хорошенько, с закусочкой, душевно. Только вот раньше всегда после этого чувствовал себя разбитым. На работу встать невозможно, за руль сесть — тем более. Буквально выпадал из жизни и мучался от похмелья. Auto Health мне посоветовали друзья. Сейчас всей компанией его используем, эффект МОЩНЫЙ! Даже после грандиозной посиделки ты в адеквате и никаких последствий не ощущаешь!
Как заказать
Для того чтобы оформить заказ допустимая концентрация алкоголя в крови необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.
Отзывы покупателей:
Алена
Как применять Auto Health? Для достижения максимального терапевтического эффекта и выработки защитного антитоксического иммунитета рекомендуется применять комплекс Auto Health не менее 30 дней (полноценный курс). При необходимости курс нужно повторить.
Евгения
Революционный природный комплекс Auto HEALTH, предназначен не только для эффективной нейтрализации неблагоприятных последствий злоупотребления вредными привычками, но он также помогает очищать организм от ядов и токсинов, нормализовать функционирование внутренних органов и защитить от негативного воздействия. Являясь, таким образом, средством, необходимым всем людям, желающим долго оставаться здоровыми, полными сил и энергии.
Активные компоненты комплекса Auto Health, имеющие природное происхождение (листы чапараля, медуницы и эвкалипта, корни девясила и лигистикума, цветок лобелии и др.) и обладающие уникальными свойствами гарантируют надёжную нейтрализацию влияния воздействия на организм выпитого алкоголя, способствуя при этом снятию похмельного синдрома. Где купить допустимая концентрация алкоголя в крови? Что греха таить, я как и все люблю накатить хорошенько, с закусочкой, душевно. Только вот раньше всегда после этого чувствовал себя разбитым. На работу встать невозможно, за руль сесть — тем более. Буквально выпадал из жизни и мучался от похмелья. Auto Health мне посоветовали друзья. Сейчас всей компанией его используем, эффект МОЩНЫЙ! Даже после грандиозной посиделки ты в адеквате и никаких последствий не ощущаешь!
Необходимая информация о допустимых нормах промилле в крови и выдыхаемом воздухе на алкотестере. . С этого времени допустимая норма алкоголя за рулем составила 0,16 промилле при выдыхаемом воздухе и 0,35 в крови. Допустимая норма алкоголя за рулем в промилле в 2019 году. Пить или не пить за рулём – вот вопрос, всегда звучащий актуально. Как он разрешается, сколько промилле допускается по нормам нового закона в 2019 г. – рассказывается в статье. Промилле – что это. По латыни промилле буквально значит – на. Концентрация этанола в крови при этом пропорциональна той, что содержится в . Измерение уровня алкоголя в крови с помощью алкотестеров не всегда точное . Допустимая норма содержания спирта в крови определяется в каждой стране на. Новая допустимая норма алкоголя за рулём в промилле составляет 0.3 мг/л. Превышение этого показателя грозит автовладельцам . За руль машины в таком состоянии садиться категорически запрещено. Если концентрация спирта в крови превышает 1.5, но не более 2.5 промилле, считается, что степень. ⚡️Сколько промилле алкоголя допустимо за рулем в 2019 году, наказания и штрафы . Т.е. 1 промилле означает концентрацию в одну тысячную на литр крови или . В 2019 году допустимая норма алкоголя — 0,3 промилле в крови и 0.16 промилле в выдыхаемом воздухе. То, что в законе прописано допустимое. Допустимая норма алкоголя за рулем. Добрый день, уважаемый читатель. В настоящее время управление автомобилем водителем, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, является одним из самых серьезных нарушений ПДД. Причем наказание за это нарушение может быть как.которой степень опьянения водителей будут определять по анализу крови». . опьянения водителей будет определяться, в том числе, по содержанию алкоголя в крови. . этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на один литр крови. Определение содержания алкоголя в крови — одно из наиболее частых исследований в судебной медицине. Знак промилле ‰ не следует путать со знаком процента %. Вскоре после попадания алкоголя в кровь организм пытается удалить его. Около 10% выводится с дыханием, потом и мочой. . Измерительное оборудование может помочь предсказать типичное поведение при различных концентрациях алкоголя в крови. Каждый человек по-разному реагирует на разные дозы алкоголя.
http://www.topmax-teplice.cz/userfiles/srok_vyvedeniia_alkogolia_iz_krovi846.xml
http://simsvizag.com/contentimages/dopustimoe_soderzhanie_alkogolia_v_krovi_voditelia516.xml
http://shortguycentral.com/userfiles/marker_krovi_na_alkogol808.xml
http://www.perlawarmii.pl/userfiles/kak_priem_alkogolia_vliiaet_na_analiz_krovi163.xml
http://www.khankhachsan.vn/userfiles/minimalnaia_doza_alkogolia_v_krovi638.xml
Auto HEALTH целенаправленно выводит токсины, никотин и сивушные яды из организма, улучшает самочувствие, снимает головные боли и тошноту, очищает бронхо-лёгочную систему, поддерживает печень, почки, сердце и другие важные органы. В процессе курсового приёма комплекс также насыщает организм необходимыми витаминами и микроэлементами, способствует восстановлению иммунитета, обеспечивая, тем самым, защиту от возможных патологий.
допустимая концентрация алкоголя в крови
Учитывая, что комплекс Auto HEALTH дополнительно восполняет недостаток витаминов и минералов, защищает пищеварительную, сердечнососудистую, нервную, репродуктивную, выделительную системы, то начав его использовать, вы вскоре заметите следующие позитивные изменения не только в самочувствии, но и во внешнем виде, в том числе: соматическое здоровье (физическое здоровье человека, которое отражает текущее состояние органов и систем человеческого организма, уровень их развития и функциональных возможностей) значительно улучшится, к примеру, пройдут одышка, хриплость, хронический кашель, дышать станет легче; лицо станет внешне более привлекательным: исчезнут нездоровый цвет кожи, тёмные круги под глазами, разгладятся морщины и складки на лбу; хроническая усталость уступит место бодрости, улучшится память и сон; алкоголь быстрее будет выводиться из организма, а вероятность похмельного синдрома сойдёт на нет; потенция нормализуется, усилится либидо; восстановится иммунная защита.
Необходимая информация о допустимых нормах промилле в крови и выдыхаемом воздухе на . Допустимые нормы промилле. Норма промилле для водителей 2019 года в . То есть количество алкоголя как в составе крови, так и в воздухе. Сколько допускается промилле алкоголя в крови водителя по новому закону в 2019 г.? Каким нормативным актом это регулируется? . Допустимая норма алкоголя за рулем в промилле в 2019 году. Допустимая норма промилле для водителей в России. . Концентрация (в промилле) алкоголя в крови у женщин. Известно, что всасывание алкоголя у женщин происходит быстрее, а для его выведения требуется значительно больше времени, в сравнении с мужчинами. Это происходит из-за того, что. Допустимая норма алкоголя за рулем. Добрый день, уважаемый читатель. . При этом имея в распоряжении алкотестер и зная норму для водителей в промилле можно легко определить, можно ли выезжать в дорогу или следует еще немного подождать. Содержание статьи: Норма с 2018 года. Допустимая Норма Алкоголя за рулем в 2019 году – сколько промилле разрешено? Величина, которая определяет степень опьянения. Количество этилового спирта в крови, как правило, определяется в промилле. Информация МВД России от 03.07.2018 «Вступила в силу поправка в законодательство, согласно которой степень опьянения водителей будут определять по анализу крови». С указанной даты вступил в силу Федеральный закон от 3. Допустимое регистрируемое количество алкоголя в организме водителя, при котором можно избежать наказания в . Сколько промилле допустимо за рулем в 2019 году? В 2019 году допустимая норма алкоголя — 0,3 промилле в крови и 0.16 промилле в выдыхаемом воздухе. То, что в законе прописано. Норма алкоголя в крови водителя в России: какая допустимая в промилле? . Сколько промилле допустимо в других странах? Законодательство различных государств отличается в зависимости от законодателя и правовой системы. Если Вы будете понимать требования иностранных законов, Вы сможете в. Допустимая норма алкоголя. Начнем с того, что любое количество алкоголя в крови считается нарушением. . Нередко водители сталкиваются с неприятной ситуацией, когда алкотестер показывает превышение нормы алкоголя, но спиртные напитки не употреблялись в течение предыдущих дней. Введение максимального количества алкоголя в крови при управлении . Допустимая норма алкоголя за рулем в промилле. На протяжении трех лет, с 2010-го по . Многие водители заинтересованы в знании о том, за какое время алкоголь полностью выветрится из организма.
кейс Российской Федерации
Risk Manag Healthc Policy. 2018; 11: 209–220.
Игорь Шейман
Центр политики здравоохранения Национального исследовательского университета Высшая школа экономики, Москва, Россия, [email protected]
Сергей Шишкин
Центр политики здравоохранения Национального исследовательского университета Высшая школа экономики , Москва, Россия, [email protected]
Владимир Шевский
Центр политики здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики», Москва, Россия, ур[email protected]
Центр политики здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики», Москва, Россия, [email protected] Для переписки: Игорь Шейман, Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», ул. Мясницкая, 20, Москва 10100, Россия, тел. +7 495 612 0142, электронная почта [email protected] Авторские права © 2018 Sheiman et al. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https: //www.dovepress.com / terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии правильной атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.Abstract
В этом документе рассматриваются основные изменения в сфере первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации в рамках развивающейся модели Семашко.Обзор исходной модели и ее текущей версии указывает на некоторые положительные характеристики, в том числе финансовую доступность медицинской помощи, ориентацию на профилактику, списки пациентов и контроль со стороны поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Однако на практике эти характеристики не соответствуют ожиданиям. Существующая система первичной медико-санитарной помощи неэффективна и имеет низкое качество помощи по международным стандартам. Обсуждаются основные причины разрыва между положительными характеристиками модели и фактическими разработками, включая чрезмерную специализацию первичной медико-санитарной помощи, слабую политику в отношении кадров здравоохранения, задержку перехода к модели терапевта и преобладание многопрофильная поликлиника, не имеющая преимуществ перед альтернативными моделями.Попытки правительства укрепить первичную медико-санитарную помощь охватывают широкий спектр мероприятий, но их недостаточно для улучшения системы, и они не могут сделать это без более систематического и последовательного подхода. Главный извлеченный урок заключается в том, что отсутствие специалистов широкого профиля и отсутствие координации не может быть компенсировано растущим числом специалистов в штате учреждений первичной медико-санитарной помощи. Крупные многопрофильные учреждения (поликлиники в российском контексте) обладают потенциалом для более интегрированного предоставления услуг, но для этого необходимы действия.Простые решения, такие как объединение поликлиник, мало помогают.
Ключевые слова: политика здравоохранения, первичная медико-санитарная помощь, врач общей практики, модель Семашко
Введение
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) — это первая точка контакта со здравоохранением, где удовлетворяются большинство профилактических и лечебных потребностей здравоохранения. Эта универсальная помощь ориентирована на человека в целом, а не только на один конкретный орган или проблему со здоровьем. 1 , 2 Имеются данные о том, что страны с сильными системами ПМСП имеют относительно более высокие показатели результатов в отношении здоровья. 3 Укрепление этого сектора является важной стратегией для улучшения предоставления услуг, включая сокращение числа госпитализаций, которых можно избежать, и обращений за неотложной помощью, 4 и повышения удовлетворенности пациентов. Это важный элемент политики здравоохранения во всем мире. 5
Россия и большинство других посткоммунистических стран унаследовали модель первичной медико-санитарной помощи Семашко (названную в честь первого министра здравоохранения СССР Николая Семашко), в которой преобладают государственные медицинские учреждения, наемные медицинские работники, крупные поставщики ПМСП , и исключительно высокая степень государственного управления.Эта система обеспечивает всеобщий доступ к медицинской помощи и, таким образом, значительно улучшила состояние здоровья населения по сравнению с начальной точкой ее внедрения в конце 1920-х годов. 6 , 7 Однако в СССР здравоохранение сильно недофинансировалось и имело ряд заметных проблем, связанных с преобладанием стационарной помощи, неэффективным предоставлением услуг и слабыми стимулами для поставщиков. 8 , 9 Эти проблемы стимулировали поиск новой модели финансирования и предоставления медицинских услуг.
После распада СССР в 1991 году Россия ввела систему социального медицинского страхования и начала реструктуризацию системы предоставления услуг с упором на уменьшение количества больниц и перевод пациентов в амбулаторные учреждения. Укрепление ПМСП было объявлено приоритетом во всех стратегических документах переходного периода. Однако фактическое развитие этого сектора было медленным и непоследовательным. В отличие от посткоммунистических стран Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ), Россия разработала свою собственную систему развития первичной медико-санитарной помощи, сделав упор на высоко консолидированном предоставлении услуг в крупных многопрофильных учреждениях и преобладании государственной собственности.Общая практика все еще находится в зачаточном состоянии, хотя были предприняты попытки компенсировать это за счет растущего числа специалистов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время ПМСП представляет собой сложную смесь унаследованных и новых учреждений, которые вместе составляют модель, альтернативную преобладающей европейской модели самозанятых врачей общей практики или групповых практик. 2
Международная литература по ПМСП в России ограничена. В имеющихся документах говорится, что в стране действует стратегия постепенных реформ. 10 , 11 В некоторых статьях исследуется приоритет ПМСП в общей системе здравоохранения и делается вывод о том, что фактическая денежная поддержка отстает от политических заявлений. Специализированная помощь по-прежнему преобладает в России и других странах бывшего Советского Союза. 12 Большинство авторов приходят к выводу, что модель Семашко осталась практически нетронутой, 10 — 12 , хотя это не совсем так. Эта модель претерпела значительные изменения, но не всегда положительно.
В другой литературе проводится сравнение ПМСП на международном уровне. Монитор первичной медико-санитарной помощи в Европе (PHAMEU), который включает девять стран ЦВЕ, делает вывод о том, что традиционное разделение на «Восток и Запад» исчезает. Эстония, Литва и Словения входят в число стран с самыми сильными системами ПМСП в Европе. 2 Ряд документов посвящен конкретным характеристикам трансформации ПМСП, включая профили задач ВОП 13 — 15 и растущее разнообразие практик первичной медико-санитарной помощи. 16
Этот анализ не охватывает Россию или другие страны бывшего Советского Союза с аналогичными системами здравоохранения, такие как Беларусь, Украина, Казахстан и Армения. Это серьезный пробел в литературе, поскольку в этих странах существует конкретная модель ПМСП. Настоящая статья восполняет этот пробел. У нас двоякие цели: во-первых, осветить характеристики и развитие российской модели ПМСП, а во-вторых, взглянуть на результаты этой модели с международной точки зрения и обсудить их сильные и слабые стороны.Дан обзор основных характеристик первичной медико-санитарной помощи, за которым следует представление основных проблем сектора и недавних усилий по их решению, а затем сравнение эффективности и качества первичной медико-санитарной помощи на международном уровне. В заключение мы обсудим эту модель и извлеченные уроки.
Анализ основан на обзоре литературы по развитию ПМСП, а также на материалах федеральных и региональных министерств здравоохранения России. Также оцениваются недавние планы по укреплению этого сектора.Статистический анализ основан на национальных данных. Базы данных Всемирной организации здравоохранения и Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) используются для сравнения экономических условий, развития кадровых ресурсов и эффективности. Сравнение полноты ПМСП основано на методике PHAMEU 2 и опросе 171 врача первичного звена из 14 регионов России. Список вопросов из европейского отчета был распространен через российскую социальную сеть «Вконтакте» в мае 2016 года, а затем дополнен очными интервью с 20 врачами поликлиник Москвы.Выборка респондентов была разработана с учетом конкретных критериев отбора. Таким образом, описательный анализ был дополнен опросом и интервью.
Авторы активно участвуют в разработке национальной стратегии здравоохранения в качестве независимых экспертов. В этом документе кратко излагаются текущие подходы к укреплению ПМСП. Наша основная мотивация при написании этого документа — поделиться информацией о последних событиях в России с политиками в странах, которые отложили крупные реформы первичной медико-санитарной помощи и теперь ищут способы догнать европейское основное направление.Еще одна мотивация — вернуться к модели Семашко (которая обычно критикуется в литературе) и сравнить ее первоначальный дизайн с фактической реализацией.
Основные характеристики российской системы первичной медицинской помощи
Главный принцип модели Семашко — финансовая доступность медицинской помощи. В современной России это не подвергалось сомнению. Все граждане имеют право на бесплатное медицинское обслуживание. Однако система здравоохранения сильно недофинансируется. Финансирование общественного здравоохранения в настоящее время составляет всего 3.5% ВВП, а в странах Европы — 6–10%. 17 , 18 Ограниченные финансовые ресурсы подрывают принцип финансовой доступности. Людям часто приходится платить формально и неформально. Доля частного финансирования составляет 39% от общих расходов на здравоохранение против 24% в среднем по Европе. 17 , 18 Доля амбулаторной помощи намного ниже, чем стационарной. Большинство посещений врача и диагностических тестов бесплатны.
Управление ПМСП централизовано на уровне региональных органов власти. Это рассматривается как способ консолидации ресурсов и смягчения дисбалансов между сообществами в регионе (в стране 85 регионов с населением от 500 000 до 12 миллионов человек. В каждом регионе есть 10-20 местных сообществ [муниципалитетов]). Обратной стороной является то, что роль сообществ невелика: большинство решений принимается региональными органами здравоохранения и территориальными фондами социального медицинского страхования, которые выступают в качестве основных заказчиков медицинских услуг.Попытки децентрализовать управление в 1990-е годы не увенчались успехом из-за серьезного недофинансирования и географической неравномерности экономического потенциала. 19
Основным поставщиком услуг ПМСП является многопрофильная государственная поликлиника. Обычно это намного больше, чем традиционная общая практика в западных странах. Вместимость поликлиник варьируется от 100 до 120 000 человек, обслуживаемых в больших городах, до менее 15 000 человек в малых городах и сельской местности. ПМСП для взрослых и детей разделены, в городских районах действуют отдельные поликлиники для взрослых и детей.Участковые терапевты обслуживают взрослых, а участковые педиатры обслуживают детей (вместе они также называются участковыми врачами [DP]). Врачи общей практики или семейные врачи встречаются относительно редко.
Поликлиники оказывают первичную и специализированную помощь при неинфекционных заболеваниях и профилактические услуги. «Районная служба» — структурное подразделение поликлиник, в котором работают врачи общей практики, медицинские сестры. В первоначальной модели Семашко врачи были единственными поставщиками первичной медико-санитарной помощи, но в настоящее время специалисты предоставляют больший объем помощи в поликлиниках.В зависимости от размера поликлиники от 5 до 20 категорий специалистов предоставляют большую часть услуг поликлиники: 60–65% посещений. 20 В большинстве поликлиник есть диагностические отделения (например, лаборатории, эндоскопия) и отделения, отвечающие за профилактические услуги и укрепление здоровья. Пациентам поликлиник доступен широкий спектр услуг под одной крышей.
Люди могут выбрать поликлинику, и большинство из них выбирают поставщика услуг, ближайшего к их месту жительства.Пациенты, поступающие в поликлинику, составляют список пациентов. ДП и ВОП имеют меньшую площадь обслуживания, в то время как специалисты обслуживают всех пациентов поликлиники. Список пациентов — важная характеристика системы. Он существовал в первоначальной модели Семашко и с тех пор не подвергался сомнению. Поликлиники несут ответственность за медицинское обслуживание своих пациентов на долгосрочной основе, что обычно считается показателем сильной первичной медико-санитарной помощи. 2 , 10 , 15
В соответствии с федеральными постановлениями, терапевты и терапевты действуют как «привратники» и направляют пациентов к специалистам и больницам.Это также характерно для сильной системы ПМСП, поскольку она обеспечивает координацию и непрерывность помощи, оказываемой на различных уровнях оказания услуг. 2 , 10 , 15 Функция «привратника» заложена в оригинальной модели Семашко, но в настоящее время во многих регионах она не соблюдается строго. Как показано в следующем разделе, пациенты могут обращаться к некоторым специалистам напрямую, без направления врачей первичной медико-санитарной помощи.
Модель Семашко рассматривает профилактику как одну из основных сфер первичной медико-санитарной помощи и масштаб профилактических мероприятий.Недавнее нововведение — крупномасштабная федеральная программа «диспенсаризации» (термин из первоначальной модели Семашко), которая включает широкий спектр медицинских осмотров и обследований и охватывает около трети населения. Предполагается, что каждый поступающий в поликлинику будет получать их один раз в 3 года. Программный мониторинг основан на количестве выявленных случаев заболеваний, в том числе на ранней стадии. 21
Особенностью модели Семашко является «метод динамического диспансерного наблюдения».Этот метод предполагает, что каждый обнаруженный случай серьезного заболевания подлежит определенному набору протоколов, включая планирование лечебных мероприятий, их документирование, обеспечение необходимого количества контактов с ЛП и специалистами, процесс мониторинга и индикаторы результатов. Дизайн этих протоколов (они были разработаны в конце 1960-х годов) имеет некоторое сходство с современными программами ведения хронических заболеваний, которые распространены во многих западных странах, 22 , 23 , хотя они не включают некоторые элементы. таких программ, как многопрофильные группы поставщиков, дистанционный мониторинг состояния пациентов и пакетная оплата.Этот метод был относительно хорошо развит в СССР, но за прошедшие с тех пор десятилетия он уступил место крупномасштабному выявлению новых случаев в рамках программы «диспенсаризации» без четких последующих целей.
Первоначальная модель Семашко была основана на полной государственной собственности медицинских учреждений и на медицинских работниках в качестве служащих. Ситуация изменилась за последние два десятилетия. Количество частных поставщиков услуг значительно увеличилось, в основном в области амбулаторной специализированной помощи.Но их доля от общего числа обращений к врачам остается невысокой — 6,4%. Большинство врачей в частных учреждениях являются наемными работниками, как и в государственных учреждениях. Большая часть услуг, предоставляемых частными учреждениями, осуществляется за наличный расчет. Участие частных поставщиков услуг в предоставлении услуг, финансируемых государством, ограничено примерно 4%. 24 Принципы составления списков пациентов и контроля доступа не распространяются на частные учреждения: они работают без зоны обслуживания, не имеют никаких обязательств по постоянному ведению случаев, и большинство контактов не требуют направления к специалистам первичной медико-санитарной помощи.В частных учреждениях терапевты также редки.
ПМСП в России намного шире, чем предполагалось первоначальной концепцией (в основном, это медицинская помощь общего профиля). Кроме того, он шире, чем в большинстве западных стран. Концепция «расширенного состава первичной медико-санитарной помощи», отстаиваемая некоторыми международными учеными 10 , в России достигла формы многопрофильных поликлиник. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» (2011 г.) концептуализировал расширенную первичную медико-санитарную помощь, введя понятия первичной врачебной помощи и специализированной первичной медико-санитарной помощи.Первые предоставляются терапевтами и терапевтами, вторые — специалистами поликлиник.
Эти концепции означают, что границы ПМСП и амбулаторной помощи практически совпадают, в то время как в западных странах различие между амбулаторной и первичной помощью сохраняется даже в расширенных системах ПМСП: амбулаторная помощь значительно шире по объему и полностью отличается по функциям и клиническим областям. Специалисты не действуют в качестве привратников и координаторов помощи, а также не предоставляют комплексную помощь, ориентированную на пациента в целом.Самое главное, что специалисты не несут ответственности за постоянное наблюдение за пациентами; скорее, они предоставляют эпизодическую помощь. Даже если специалисты являются врачами первого контакта, все остальные характеристики ПМСП отсутствуют или ограничены.
Расширенный состав ПМСП — главное отличие ее организации в России. Другие основные характеристики системы — финансовая доступность, список пациентов, контроль доступа, профилактическая ориентация, постоянное наблюдение за серьезными случаями — можно рассматривать как показатели сильной системы ПМСП.Вопреки многим критикам модели первичной медико-санитарной помощи Семашко, она изначально была хорошо разработана по современным стандартам. Однако в настоящее время Россия сталкивается с множеством проблем с реализацией этой конструкции.
Текущая деятельность по укреплению первичной медико-санитарной помощи
Правительство пытается решить проблемы ПМСП в следующих направлениях:
преодоление дефицита ДП и повышение их компетенции;
улучшение работы поликлиники;
усиление профилактических мероприятий;
сокращение разрыва между городской и сельской ПМСП;
увеличение оплаты труда врачей первичного звена.
Преодоление нехватки врачей первичного звена и повышение их компетенции
Мировая тенденция специализации кадров здравоохранения и снижение доли врачей широкого профиля 25 , 26 особенно сильны в России. Эта тенденция зародилась в СССР в 1970-х годах и продолжается сегодня. Большинство клинических функций врачей-терапевтов было передано специалистам, и количество последних возросло до уровня, когда в таких поликлиниках, как учреждения ПМСП, число специалистов превышает число других врачей.ДП превратились в специалистов по внутренним болезням, которые занимаются простейшими случаями и теряют свою основную позицию в ПМСП. 27
Переход к модели GP был объявлен в 1990-х годах, но затем уступил место оговоркам по поводу этой модели. Он считается подходящим в основном для сельской местности и небольших городских кварталов. Фактическое осуществление этого перехода было очень непоследовательным, в отличие от большинства стран ЦВЕ, которые подготовили достаточно врачей общей практики для замены ПЛ в течение 8–10 лет переходного периода. 13 Число врачей общей практики в России в 2014 г. составляло всего 0,7 на 10 000 жителей по сравнению со средним показателем 8,7 в ЕС до 2004 г. и 5,7 в ЕС после 2004 г.. 17 Общее количество врачей первичного звена (DP и GP) на одного жителя сокращается. Это снижение за последние 10 лет не было компенсировано незначительным увеличением количества ВОП. Последние по-прежнему играют второстепенную роль в ПМСП. На их долю приходится всего 13% от общего числа врачей первичного звена ().
Количество врачей первичной медико-санитарной помощи на 100 000 населения в 2006–2015 гг. В России.
Примечания: Данные Минздрава РФ. 39
Регулирование предложения медицинских работников в России слабо ориентировано на первичную медико-санитарную помощь. Медицинские университеты обладают значительной свободой усмотрения в определении структуры обучения в бакалавриате и аспирантуре. Исследование возможностей медицинских университетов показало, что в 2016 году только 20% университетов имели общую практику в качестве предмета в бакалавриате и только 70% занимали постдипломные должности по общей практике, в то время как в европейских странах все медицинские школы имеют этот предмет для студентов и студентов. аспиранты. 2 Доля студентов, которые решили стать терапевтами в России, составляет <5%, в то время как средний показатель для 31 европейской страны составляет 17%, а в некоторых странах (например, Франция) - 35–45%. 28 Наша оценка дефицита врачей-педиатров составляет 33%, участковых педиатров — 12%. Оценка основана на нормах численности населения — 1700 для участкового терапевта и 800 для участкового педиатра. Чтобы соответствовать этим стандартам, стране необходимо 90 600 ПЛ, но в настоящее время их количество составляет всего 60 600 человек.Имеющиеся врачи должны занимать более одной должности и, таким образом, перегружены. Среднее количество жителей, обслуживаемых районными терапевтами, составляет 2630 пациентов, что примерно на 50% выше целевого показателя (1700 человек), установленного Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Помимо недостаточного количества DP, их профиль задач ограничен западными стандартами. Чтобы измерить комплексность помощи (то есть способность лечить набор заболеваний), мы опираемся на показатели, которые использовались PHAMEU в 31 европейской стране 2 и вышеупомянутый опрос российских ПЛ.Основным показателем полноты ПМСП является процент от общего числа контактов с пациентами, которые обслуживаются исключительно врачами первичной медико-санитарной помощи без направления к специалистам. Российских ПЛ попросили сделать такую оценку для их собственной практики. Средняя доля для всех респондентов составила 70%. Это очень оптимистичная оценка. Однако это существенно ниже, чем в большинстве европейских стран, где 85–95% контактов осуществляются врачами общей практики без привлечения специалистов. 2 Остальные показатели полноты в России также относительно низкие. 29 Это можно интерпретировать как результат чрезмерной специализации ПМСП и недостаточной подготовки и профессионального развития ПЛ.
Правительство ищет способы преодолеть нехватку врачей-терапевтов и укрепить их клинический потенциал. Стратегия развития кадров здравоохранения включает переход на 2–5-летнюю последипломную подготовку, непрерывную последипломную подготовку вместо периодической подготовки, разработку новой системы аккредитации и усиление роли медицинских ассоциаций в аккредитации. 30 Это мероприятия, запланированные на среднесрочную перспективу. Немедленные меры (которые начались в 2017 году) — это ослабление требований для работы в качестве DP. Большинство выпускников медицинских вузов аккредитованы для практики в качестве DP без последипломного образования. Новый подход может уменьшить нехватку ПЛ в краткосрочной перспективе, но за счет качества первичной медико-санитарной помощи. Ни одна другая страна не заполняет вакансии врачей первичного звена за счет ослабления требований к практике. Наиболее важными альтернативными подходами являются экономические стимулы и регулирование последипломного обучения путем содействия последипломному обучению врачей общей практики. 25 , 31
Улучшение работы поликлиники
Поликлиники, как основные поставщики ПМСП, недофинансированы. Несмотря на низкую долю расходов на здравоохранение в ВВП, Россия тратит больше на стационарное лечение, чем на амбулаторное лечение: 50,3% и 33,2% соответственно. 32 Финансовый приоритет этого сектора относительно низкий. Недостаточное финансирование является основной причиной неадекватной инфраструктуры первичной медико-санитарной помощи, отсутствия диагностических возможностей и современных ИТ, что приводит к длительному времени ожидания, а также нормированию и недостаточному предоставлению услуг.Существуют проблемы с неадекватной логистикой потока пациентов, системой приема на прием и разделением труда между врачами и медсестрами, а также между отдельными отделениями поликлиник.
Вопреки ожиданиям, поликлиники не обеспечивают координацию или непрерывность медицинской помощи. Согласно опросу врачей в 2012 г., 33 была выявлена фрагментация оказания услуг:
совместная разработка планов ведения пациентов врачами и специалистами была очень редкой, т. Е. Они не работали совместно;
частота прямых обращений пациентов к специалистам в обход ДП была высокой, что можно интерпретировать как результат несогласованности последних;
частота своевременной обратной связи специалистов с лечащим врачом о результатах лечения была очень низкой, что свидетельствовало о низком уровне командной работы и непрерывности оказания помощи;
уровень осведомленности врачей поликлиник о госпитализации их пациентов и обращениях за неотложной помощью был низким, что ограничивает возможности для интегративной помощи.
В настоящее время правительство занимается наиболее очевидными областями неэффективности поликлиник. У этой деятельности два основных направления. Первый — это консолидация предоставления услуг путем объединения поликлиник в крупные местные комплексы. Причина такой консолидации — сосредоточить дорогостоящее диагностическое оборудование и дефицитных специалистов в крупных учреждениях, тем самым повысив их доступность. Второе направление — улучшение организации оказания услуг в самих поликлиниках.
Первая стратегия особенно сильна в Москве. С 2011 года 452 поликлиники были объединены в 46 амбулаторных центров по уходу за взрослыми с охватом 250–300 000 человек каждая. Создано 40 детских амбулаторных центров, в каждом из которых обучаются 30–50 тыс. Человек. 34 Абитуриенты этих центров теперь имеют лучший доступ к более широкому спектру поликлиник, в том числе тех, где сосредоточено основное диагностическое оборудование. С 2010 по 2014 год количество компьютерных томографий увеличилось вдвое, а количество тестов магнитно-резонансной томографии — в три раза.Время ожидания стало намного короче ().
Таблица 1
Количество диагностических тестов и время ожидания в 2010 и 2014 годах в поликлиниках г. Москвы 34
| Количество тестов, тыс. | Среднее время ожидания, дни | |||
|---|---|---|---|---|
| 2010 | 2014 | 2010 | 2014 | |
| CT | 278,8 | 570.9 | 60 | 15 |
| МРТ | 59,2 | 197,5 | 50 | 16 |
| Ультразвуковые приборы | — | Улучшился доступ к специалистам поликлиники. Время ожидания консультаций сократилось в 2–3 раза в 2010–2014 гг., При этом их количество осталось неизменным. Улучшение доступа можно объяснить организационными изменениями, а не дополнительными финансовыми вложениями. 34 Объединение поликлиник в Москве позволило развить три уровня оказания услуг: врачи плюс некоторые категории специалистов — кардиологи, офтальмологи, хирурги и урологи, которые доступны для пациентов без направления, большинство других амбулаторных специалистов, работающих в специально отведенных местах. отделений поликлиник и поликлиник больниц, где сосредоточены лучшие специалисты. Они связаны друг с другом реферальной системой. Департамент здравоохранения Москвы регулирует «маршруты» пациентов и устанавливает схемы направления в зависимости от наличия и загруженности врачей ПМСП.Когда они слишком заняты, разрешается прямой доступ к некоторым специалистам. Для поддержки этой организационной схемы была введена новая информационная система. После реструктуризации поликлиник пациенты должны ехать дальше, чтобы добраться до амбулаторного центра, где предоставляются диагностические и специализированные услуги. Однако более короткое время ожидания, вероятно, является более важным показателем лучшего доступа к этим услугам. В дополнение к этим мероприятиям были внедрены следующие нововведения: 34
Эти нововведения реорганизовали поликлиники за счет специализации некоторых лечебных и организационных функций. Положительной стороной этого процесса является возможность повысить продуктивность врачей и позволить им проводить больше времени со своими пациентами. Это особенно важно для ПЛ, которые сильно перегружены. Отрицательной стороной является риск дальнейшего снижения роли ПЛ как основных поставщиков ПМСП.С сужением области контроля они теряют ответственность за списки пациентов. Пациентам все чаще приходится иметь дело с врачами, которые их не знают, что делает здравоохранение еще более фрагментированным. Оговорки по поводу этого процесса были озвучены группой районных терапевтов Москвы. Они настаивали на том, что фундаментальный принцип списка пациентов и контроля нарушается делегированием функций DP другому персоналу. 50 Второе направление реформирования ПМСП — это «Ресурсосберегающие поликлиники».Цель — сделать ПМСП более ориентированной на пациентов и повысить эффективность внутренних процессов в поликлиниках. В настоящее время проект апробируется в трех регионах (Ярославская, Калининградская области и город Севастополь) и планируется для всей страны. Он включает следующие мероприятия: 35
2 года реализации этого проекта (2015–2016 гг.) Дали многообещающие результаты. По данным Минздрава, среднее время контакта врачей с пациентами в этих регионах увеличилось вдвое, записи на прием к врачам были проще, а время ожидания пациентов сократилось в 12 раз. 35 Усиление мер профилактики и укрепления здоровьяХотя профилактика традиционно была важной характеристикой первичной медико-санитарной помощи, в текущем десятилетии началась новая волна профилактических мероприятий, направленных на выявление новых случаев в рамках программы «диспансеризации».Значительный охват программой увеличил количество выявленных новых случаев более чем в семь раз в 2015 году по сравнению с началом программы в 2012 году. Выявление первой и второй стадий рака составило 60–80% от общего числа новых случаев рака. случаи. 36 Значительные результаты достигнуты в области санитарного просвещения. Поликлиники все чаще занимаются пропагандой здорового образа жизни. Вместе с некоторыми нормативными инициативами (сокращение курения и злоупотребления алкоголем, поощрение здорового питания и строительство новых спортивных площадок в жилых районах) новая политика снизила продажи алкоголя с 10.7 л на душу населения в 2011 году до 8,7 в 2015 году. Доля курильщиков снизилась с 35% взрослого населения в 2014 году до 31% в 2016 году. За последние 15 лет доля людей, регулярно занимающихся физическими упражнениями, утроилась. , и сейчас приближается к 30%. 37 Нерешенной проблемой является непоследовательность в реализации принципа динамического диспансерного наблюдения за выявленными случаями. Не более половины случаев с указанием серьезного заболевания, выявленного в рамках программы, находятся под постоянным контролем со стороны поставщиков первичной медико-санитарной помощи, 21 , т.е. последующие мероприятия все еще ограничены.Более того, эти мероприятия даже не планируются и не контролируются программой. Несмотря на широкомасштабные профилактические меры, значительное количество острых случаев без надлежащего лечения переходит в хроническую форму. Лечение хронических заболеваний охватывает только 10,6% инфарктов миокарда, 23% нестабильной стенокардии и 43,6% ишемической болезни сердца. Целевые результаты этих мероприятий не уточняются, отсутствует командная работа специалистов. 38 Таким образом, положительный эффект программы частично обесценивается. Улучшение первичной медико-санитарной помощи в сельских и отдаленных районахБыла предпринята попытка уменьшить разрыв между предложением медицинских работников в городских и сельских районах. Врачам рекомендуется работать в сельской местности посредством единовременной компенсации жилищных расходов по программе «Сельские врачи». Число сельских врачей увеличилось с 44 758 в 2011 году до 55 812 в 2016 году. 35 Однако до сих пор эти попытки имели ограниченный эффект. Количество врачей, желающих участвовать в программе, уменьшилось с 7413 до 4922 в 2016 году.По-прежнему сохраняется значительный разрыв в соотношении врачей и населения в городской и сельской местности: 45,2 против 14,5 на 10 000 жителей. 39 Очевидно, что экономические стимулы недостаточно сильны, чтобы компенсировать низкую базовую заработную плату сельских врачей и отсутствие возможностей для профессионального развития. ПМСП в отдаленных районах, где проживает значительное количество людей, также нуждается в усилении. Минздрав издал нормативный акт о требованиях к размещению медицинских учреждений с конкретными целями доступности ПМСП с точки зрения максимального расстояния между жилыми массивами и медицинскими учреждениями.Каждый регион страны разработал дорожную карту для достижения этих целей в следующие 3–4 года. Организуются передвижные медицинские пункты. Каждый жилой массив будет оборудован аварийной связью. Сделаны первые шаги к установлению электросвязи в сфере здравоохранения. 40 , 41 Новая политика оплаты труда медицинских работниковРоссия унаследовала низкую советскую оплату труда медицинских работников. До недавнего времени зарплата врачей была всего на 25% выше, чем в среднем по стране (по сравнению с 2-5 раз выше в западных странах). 18 Заработная плата медсестер на 27% ниже, а фельдшеров — на 52%. Средняя заработная плата врачей первичного звена традиционно намного ниже, чем у их коллег в больницах. Глубоко укоренившееся восприятие врачей как «дешевого» ресурса здравоохранения традиционно ограничивало мотивацию к работе в первичной медико-санитарной помощи. 42 В 2012 году указом президента был инициирован амбициозный проект по увеличению средней заработной платы врачей до 200% от средней заработной платы в экономике региона, где они работают, к 2018 году, а заработной платы медсестер и фельдшеров до 100 %.Цели были успешно достигнуты в первые годы реализации этого проекта (2012–2015 гг.), Но затем прогресс замедлился из-за экономического кризиса. Первоначальные цели, скорее всего, будут достигнуты в 2018 году, в год президентских выборов. Еще одно нововведение — «эффективный договор», русская версия оплаты по результатам. Органы здравоохранения и руководители поликлиник разработали набор показателей эффективности для каждой категории медицинских работников и заплатили им за достижение этих показателей. Основные показатели для первичной медико-санитарной помощи включают количество посещений врача, частоту госпитализаций и вызовов неотложной помощи в зоне обслуживания поликлиник, а также количество случаев рака и туберкулеза, выявленных на ранних стадиях.Также учитываются результаты анкетирования пациентов. Диапазон этих показателей варьируется в зависимости от регионов и отдельных поликлиник. По данным Минздрава, 83% сотрудников в настоящее время имеют действующий контракт. 35 Фактический результат этой политики остается неясным. Многие поликлиники используют схемы оплаты труда, которые созданы для создания коллективных стимулов для повышения эффективности, а не для отдельных сотрудников. В первые годы действия программы (2012–2015 гг.) Дополнительное финансирование повышения заработной платы было плохо связано с производительностью, и, таким образом, большая часть увеличения средней заработной платы не была связана с целевыми показателями.В настоящее время идет поиск новых стимулов. 37 В отличие от западных стран, где базовая заработная плата составляет основную часть вознаграждения, где в некоторых странах уделяется слишком много внимания оплате труда, 43 в России базовая зарплата низкая. Например, врачи поликлиник в небольших городах часто получают среднюю базовую зарплату 200–300 долларов США в месяц. Бонусы к низкой базовой заработной плате кардинально не изменят мотивацию врачей.Национальный опрос врачей в 2013 г. показал, что только 20% из них были готовы работать более эффективно с имеющимися премиями и что большинство стремилось к более высокому уровню базовой заработной платы. 44 Это мнение было учтено в недавних рекомендациях Минздрава увеличить долю базовой заработной платы до 85–90% (включая оплату особых условий). Даже при всех этих несоответствиях и несоответствиях действующий контракт воспринимается большинством медицинских работников положительно.Это нововведение вместе с централизованной политикой вознаграждения может способствовать повышению эффективности работы поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Эффективность и качество первичной медико-санитарной помощиВ отчете ОЭСР 4 используются следующие показатели эффективности ПМСП: частота госпитализаций, объемы стационарной помощи и частота оказания неотложной помощи из-за недоступности первичной медико-санитарной помощи. Предполагается, что более сильные системы ПМСП с большей вероятностью снизят спрос на стационарную и неотложную помощь.Главный показатель качества — это удовлетворенность пациентов услугами обычных терапевтов. Мы используем аналогичный подход для оценки эффективности первичной медико-санитарной помощи в России. Основным долгосрочным положительным результатом является сокращение стационарного лечения. Эта тенденция даже сильнее, чем на международном уровне (). Однако доминирование больниц в системе здравоохранения России сохраняется. В обществе широко распространено мнение о том, что качественная помощь предоставляется только в стационарных учреждениях. Пациенты часто ставят под сомнение компетентность врачей первичного звена.Мощности поликлиник не всегда хватает для приема пациентов, которые перестали лечиться в больницах после того, как их вместимость сократилась. Таким образом, несмотря на реструктуризацию больниц, количество койко-дней на душу населения остается на 70–75% выше, чем в ЕС, и почти в три раза выше, чем в США. В России используется больше стационаров по сравнению с большинством стран ЦВЕ, которые имели аналогичные показатели в начале перехода к новой модели предоставления услуг. Только Беларусь имеет еще более высокие показатели.И Россия, и Беларусь использовали очень консервативную стратегию развития первичной медико-санитарной помощи в переходный период. 11 , 12 Количество койко-дней на душу населения во всех стационарах в России и отдельных странах в 1995–2014 гг. Примечания: Данные Росстата 17 и Всемирной организации здравоохранения. 18 Число обращений за неотложной помощью на 1000 жителей в России было стабильным в течение 2000–2013 гг., А затем резко снизилось ().Это снижение явилось результатом переноса значительной части срочных визитов из общей службы скорой медицинской помощи (отдельное учреждение) в поликлиники, где были созданы специальные отделения неотложной помощи. В 2015 году эти подразделения оказали 279 экстренных визитов на 1 000 жителей, в дополнение к 326 экстренным визитам, совершенным общей службой экстренной помощи. Это составляет в общей сложности 605 обращений за неотложной помощью на 1000 жителей. Таким образом, увеличилась общая частота визитов в службу неотложной помощи. Количество обращений за неотложной помощью на 1 000 жителей России в 2000–2015 гг. Примечания: Данные Минздрава РФ. 40 Этот показатель можно приблизительно сравнить с «долей жителей, которые обратились в отделение неотложной помощи из-за недоступности первичной медико-санитарной помощи» из отчета ОЭСР по Европе в качестве показателя качества первичной медико-санитарной помощи. В среднем эта доля составляет 23% для 26 стран ЕС, при этом в большинстве стран этот показатель колеблется от 8% до 30%. 18 Мы предварительно приходим к выводу, что в России частота выездов на случай экстренной помощи почти в три раза выше, чем в среднем по странам ОЭСР. Исследование Левада-центра (одной из крупнейших социологических организаций в России) показало, что в середине 2016 года 44% респондентов были недовольны продолжительностью посещения поликлиник, а 63% — квалификацией и количеством врачей поликлиник. 45 Аналогичные оценки для европейских стран показывают, что 80–90% респондентов удовлетворены работой своих терапевтов. 2 За последнее десятилетие Россия добилась существенного улучшения показателей здоровья — общей и смертности от конкретных болезней — и продолжительности жизни.Это результат экономического роста в начале 2010-х годов и дополнительного финансирования здравоохранения; однако эти показатели по-прежнему существенно ниже, чем в странах Запада. 37 ОбсуждениеПервичная медицинская помощь в России изначально была хорошо спроектирована по модели Семашко. Финансовая доступность, акцент на профилактику, включая метод динамического диспансерного наблюдения, списки пациентов и контроль доступа, сделали систему потенциально сильной. Однако на практике этот потенциал не реализуется.Разрыв между ожиданиями в отношении преобладающей модели предоставления услуг и ее фактической реализацией за последние несколько десятилетий увеличился. Модель не гарантирует оперативность или качество ухода. Имеются веские доказательства низкого приоритета ПМСП, нехватки ПЛ, низких экономических стимулов для медицинских работников и разрыва между городской и сельской местностью. Выявление новых случаев в рамках крупномасштабной программы профилактики не сопровождается их ведением, в отличие от первоначальной конструкции системы.Ослабевает функция контроля со стороны поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Текущие проблемы ПМСП не имеют ничего общего с оригинальной конструкцией модели Семашко; скорее, они глубоко уходят корнями в долгосрочные разработки, которые начались в СССР и продолжаются в современной России. Во-первых, специализация на ПМСП, распространенная во многих странах, в России зашла слишком далеко. Специалисты заменили значительное количество ДП, а не дополнили их. Этот процесс привел к снижению клинических возможностей врачей-терапевтов и их координационной функции.Их уже нет на месте водителя 10 в крупных многопрофильных поликлиниках. Важно отметить, что новое разделение труда в первичной медико-санитарной помощи не компенсирует нехватку ПЛ, поскольку специалисты обычно имеют дело с эпизодическими запросами и имеют ограниченную приверженность постоянному наблюдению за потребностями пациентов в области здравоохранения и случаями сопутствующих заболеваний. Потребность в сильных универсалах не уменьшилась. Во-вторых, правительство потеряло рычаги воздействия на предложение врачей. Постдипломное обучение смещено в сторону специалистов, особенно тех, кто предоставляет частные услуги (например, стоматологов, урологов), в то время как количество специалистов широкого профиля в обучении сокращается.Структурный дисбаланс в предложении стал характерной чертой нынешней системы здравоохранения, 42 , что отражает отсутствие стратегического видения в управлении системой. В-третьих, страна пропустила переход к модели общей практики, которая позволила странам ЦВЕ расширить комплексность первичной медико-санитарной помощи. 29 В России предполагалось, что универсалы могут быть усилены растущим числом специалистов в модели многопрофильных поликлиник.Но этого не произошло. Узкая клиническая область ДП вместе с их нехваткой порождает спрос на растущее число специалистов и, в конечном итоге, приводит к нехватке специалистов, создавая порочный круг нехватки. Нынешняя попытка заполнить вакансии ДП выпускниками медицинских вузов без последипломного образования является проявлением этого процесса. Альтернативой этому подходу является обучение необходимого количества квалифицированных врачей общей практики с расширенной клинической областью и превращение их в основных поставщиков первичной медико-санитарной помощи.На это уйдет несколько лет, но этого нельзя избежать. Наконец, модель многопрофильной поликлиники как основного поставщика ПМСП не изменилась в переходный период и сейчас не подвергается сомнению. Хотя эта модель является многообещающей для интеграции помощи, ее потенциал зависит от координации помощи, ее непрерывности и совместной работы отдельных поставщиков. На этот счет существует множество международных свидетельств. 46 — 48 Недавние попытки объединить поликлиники в более крупные организации не являются панацеей от неэффективного предоставления услуг.Первые свидетельства его воздействия противоречивы: лучший доступ к дорогостоящим диагностическим ресурсам сочетается с растущим спросом на специализированную помощь и ослаблением координации между поставщиками первичной медико-санитарной помощи. То же самое и с организационной реструктуризацией. Положительной стороной этого процесса является возможность повышения производительности врачей и увеличения количества времени, проводимого с их пациентами. Отрицательной стороной является риск дальнейшего снижения роли ПЛ как основных поставщиков первичной медико-санитарной помощи.Они теряют своих пациентов, которым все чаще приходится иметь дело с врачами, которые плохо их знают, что еще больше фрагментирует медицинское обслуживание. Это следствие чрезмерной специализации первичной медико-санитарной помощи. Сравнение моделей первичной медико-санитарной помощи в России и странах ЦВЕ 29 не демонстрирует силы поликлиник по сравнению с небольшими учреждениями индивидуальных и групповых практикующих врачей, которые доминируют в большинстве стран ЦВЕ. Помимо отсутствия доказательств более высокой интеграции, существует проблема слабых экономических стимулов в поликлиниках.Недавние нововведения в оплате труда не связаны с комплексностью медицинского обслуживания и, следовательно, не создают стимулов для профессионального развития. Заработная плата врачей общей практики всего на 10–15% выше, чем у врачей общей практики. Экономический «сигнал» для всего учреждения не достигает отдельных врачей и медсестер в большом учреждении. 49 Модель поликлиники создала новую категорию специалистов, которые оказывают только амбулаторную помощь и, следовательно, имеют ограниченную профессиональную компетенцию (например, урологи, не работающие в поликлиниках).В отсутствие врачей общей практики с обширной клинической областью специалисты работают с простыми случаями, и большинство специалистов не связаны с больницами; поэтому их стимулы к профессиональному развитию ограничены. Поликлиника — это административный орган, а не добровольный кооператив групповых врачей. Их возглавляют администраторы, которые принимают решения по спискам пациентов для отдельных ПЛ, определяют объем профилактических услуг, распределяют диагностические ресурсы для каждого врача и устанавливают заработную плату.Это административное давление не согласуется с работой поставщиков ПМСП: исключительная ответственность за здоровье пациентов из списка, широкий спектр действий, которые сложно предсказать (например, взаимодействие с семьями, сообществом, специалистами) и высокий уровень творчества, необходимый для успешного ведения дел. Неудивительно, что недавно обученные врачи общей практики обычно чувствуют себя некомфортно в поликлиниках. Некоторые из них предпочитают позицию DP. ЗаключениеРоссийская первичная медико-санитарная помощь превратилась из модели Семашко в модель, утратившую некоторые положительные характеристики оригинала и не обеспечивающую эффективной и качественной медицинской помощи.Это можно объяснить чрезмерной специализацией первичной медико-санитарной помощи, слабой политикой кадровых ресурсов здравоохранения, задержками с переходом к модели общей практики и преобладанием многопрофильной поликлиники, которая оказалась не лучше, чем альтернативные модели. Некоторые попытки укрепить ПМСП являются многообещающими, но их недостаточно, чтобы компенсировать отсутствие стратегического видения в предыдущие десятилетия. Необходимы более систематические и последовательные реформы. Основные извлеченные уроки:
БлагодарностиДанная статья является результатом исследовательского проекта, реализованного в рамках программы фундаментальных исследований Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» (НИУ ВШЭ) в Москве, Россия. СноскиРаскрытие информации Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе. Список литературы1. Старфилд Б. Первичная помощь: концепция, оценка и политика. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1992 г.[Google Scholar] 2. Крингос Д., Бурма В., Хатчинсон А., Салтман Р. Европейская обсерватория по системам здравоохранения и политике здравоохранения. Vol. 1. ВОЗ; 2015. Построение первичной медико-санитарной помощи в меняющейся Европе. [Google Scholar] 3. Макинко Дж., Старфилд Б., Ши Л. Вклад систем первичной медико-санитарной помощи в результаты здравоохранения в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), 1970–1998 гг. // Исследования служб здравоохранения. 2003. 38: 831–865. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Всемирная организация здоровья .Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г .: Первичная помощь сейчас больше, чем когда-либо. Женева: 2008. [Google Scholar] 6. Дэвис К. Организация и эффективность современной советской системы здравоохранения. В: Lapidus G, Swanson G, редакторы. Государство и благосостояние, США / СССР: современная политика и практика. Беркли: Калифорнийский университет; 1988. [Google Scholar] 7. Твигг Дж. Уравновешивание государства и рынка: введение в России обязательного медицинского страхования // Европа-азиатские исследования. 1998. 50: 583–602. [Google Scholar] 8. Шейман И.Новые методы финансирования и управления здравоохранением в Российской Федерации // Политика здравоохранения. 1995; 32: 167–180. [PubMed] [Google Scholar] 9. Телюков А. Концепция реформы здравоохранения в Советском Союзе. Международный журнал служб здравоохранения. 1991; 21: 493–504. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бурма В. Координация и интеграция в европейскую первичную медико-санитарную помощь. Первичный уход на водительском сиденье? В: Салтман Р., Рико А., Бурма В., редакторы. Европейская обсерватория по системам здравоохранения и политике здравоохранения. Беркшир, Великобритания: Издательство Открытого университета; 2006 г.С. 3–21. [Google Scholar] 11. Кульбрандт Ч., Бурма В. Реформы первичной медико-санитарной помощи в странах бывшего Советского Союза: успехи и проблемы. Eurohealth. 2015; 21 (2) [Google Scholar] 12. Кухбрандт С., Бурма В. Реформы первичной медико-санитарной помощи в странах бывшего Советского Союза: успехи и проблемы. Eurohealth. 2015; 21 (2): 3–6. [Google Scholar] 13. Атун Р. Внедрение комплексной инновации в области здравоохранения — реформы первичной медико-санитарной помощи в Эстонии (оценка с использованием нескольких методов) Политика здравоохранения. 2006; 79: 79–91. [PubMed] [Google Scholar] 14.Grielen S, Boerma W, Groenewegen P. Единство или разнообразие? Профили задач врачей общей практики в Центральной и Восточной Европе. Европейский журнал общественного здравоохранения. 2000. 10 (4): 249–254. [Google Scholar] 15. Groenewegen P, Dourgnon P, Greb S, Jurgutis A, Willems S. Укрепление слабой системы первичной медико-санитарной помощи: шаг к усилению первичной медико-санитарной помощи в отдельных странах Западной и Восточной Европы. Политика здравоохранения. 2013. 113: 170–179. [PubMed] [Google Scholar] 16. Groenewegen P, Heinemann S, Greb S, Scharfer W. Состав практик первичной медико-санитарной помощи в 34 странах.Политика здравоохранения. 2015; 119: 1576–1583. [PubMed] [Google Scholar] 19. Попович Л., Потапчик Е., Шишкин С., Ричардсон Е., Вакру А., Мативет Б. Российская Федерация: Обзор системы здравоохранения. Транзит системы здоровья. 2011; 13 (7): 1–190. [PubMed] [Google Scholar] 22. Нолти Э., Макки М. Уход за людьми с хроническими заболеваниями: перспектива системы здравоохранения. Беркшир, Великобритания: Издательство Открытого университета; 2008. [Google Scholar] 23. Нолте Э., Фрёлих А., Хильдебрандт Х., Пимперл А, Шульпен Дж. Дж., Фрёф Х. Дж. Реализованная интегрированная помощь: синтез опыта трех европейских стран.Международная координация ухода. 2016; 19 (1–2): 5–19. [Google Scholar] 24. Стадченко Н.Н. Рост платных услуг мало связана с проблемами бесплатной медпомощи. [Рост платных медицинских услуг имеет мало общего с проблемами бесплатной медицины] Коммерсантъ. 22 июня 2016 г. [доступ 2 мая 2017 г.]. Доступно по ссылке: https://www.kommersant.ru/doc/3019197. Русский.27. Денисов И. Развитие семейной медицины в России // Главврач № 5. 2007 Русский. [Google Scholar] 28. Лембер М., Картье Т., Бургей И., Дедеу Т., Крингос Д.Структура и организация первичной медико-санитарной помощи. В: Kringos D, Boerma W, Hutchinson A, Saltman R, редакторы. Построение первичной медико-санитарной помощи в меняющейся Европе. Копенгаген: ВОЗ; 2015. С. 41–65. [Google Scholar] 29. Шейман И., Шевский В. Две модели развития первичной медико-санитарной помощи: Россия и страны Центральной и Восточной Европы. Национальный исследовательский университет — Высшая школа экономики. Рабочие документы программы фундаментальных исследований. 2017. (Серия: Public and Social Policy WP BRP 06 / PSP / 2017). [Google Scholar] 30. Правительство Российской Федерации Распоряжение Правительства, О комплекс мер по обеспечению систем здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года.[Постановление Правительства о комплексе мероприятий по обеспечению медицинскими кадрами в системе здравоохранения Российской Федерации до 2018 года. 2013 г. Русский. [Google Scholar] 31. Оно Т., Лафортюн Дж., Шенштейн М. Планирование кадров здравоохранения в странах ОЭСР: обзор 26 моделей прогнозов из 18 стран. [Проверено 26 сентября 2018 г.]; Рабочие документы ОЭСР по здравоохранению. 2013 62 DOI: 10.1787 / 5k44t787zcwb-en. Доступно по ссылке: [CrossRef] [Google Scholar] 32. Флек В. Финансирование здравоохранения в России на основе системы медицинского учета.Москва: Букки Веди; 2015. Русский. [Google Scholar] 33. Шейман И., Шевский В. Оценка интеграции оказания медицинской помощи на примере Российской Федерации. Политика здравоохранения. 2014. 115 (2–3): 128–137. [PubMed] [Google Scholar] 34. Презентация Департамента здравоохранения города Москвы о реализации государственной программы «Столичное здравоохранение на 2012–2020 годы» 2015 г. Русский. [Google Scholar] 35. Минздрав РФ Реализация публичной декларации целей и задач Минздрава РФ в 2016 году.2017 Русский. [Google Scholar] 38. Бокерия Л., Ступаков И., Гудкова Р., Анализ показателей сердечно-сосудистых заболеваний Здравоохранение № 6 2015. 2015 Русский. [Google Scholar] 40. Отчет Министерства здравоохранения Российской Федерации «Итоги работы Министерства здравоохранения в 2015 году и цели на 2016 год» Доступ 26 сентября 2018 г. Русский. [Google Scholar] 41. Приказ Минздрава РФ № 132 от 27.02.2016. 2016 Русский. [Google Scholar] 42. Джерри Ч., Шейман И. Слишком много и слишком мало: парадоксальный случай врачей в Российской Федерации.Международный журнал планирования и управления здравоохранением. 2017 [PubMed] [Google Scholar] 43. Буссе Р., Мэйс Н. Оплата лечения хронических заболеваний. В: Nolte E, McKee M, редакторы. Уход за людьми с хроническими заболеваниями с точки зрения системы здравоохранения. Беркшир, Великобритания: Издательство Открытого университета; 2008. С. 195–221. [Google Scholar] 44. Шишкин и др. Национальный исследовательский университет — Высшая школа экономики. Отчет «Трансформация структуры и мотивации кадров здравоохранения под влиянием экономических, технологических факторов и государственной кадровой политики».Русский: 2016. [Google Scholar] 45. Левада-центр. Доклад «Врач, пациент и власть в процессе реформирования здоровья». Москва: 2016. Русский. [Google Scholar] 46. Хван В., Чанг Дж., Лаклер М., Паз Х. Влияние интегрированной системы доставки на стоимость и качество. Am J Manag Care. 2013; 19: e175 – e184. [PubMed] [Google Scholar] 47. Rittenhouse DR, Grumbach K, O’Neil EH, Dower C, Bindman A. Организация врачей и организация ухода в Калифорнии: от коттеджа до Кайзера. По делам здравоохранения. 2004. 23: 51–62.[PubMed] [Google Scholar] 48. Уикс W. Более высокое качество медицинского обслуживания и большая экономия были достигнуты в крупных многопрофильных медицинских группах. По делам здравоохранения. 2010; 29: 991–997. [PubMed] [Google Scholar] 49. Шейман И. Платежные методы интеграции: типология, доказательства и предпосылки внедрения. [Проверено 26 сентября 2018 г.]; Journal of Pharmaceutical Care and Health Systems. 2016 3 (2) DOI: 10.4172 / 2376/0419/1000154. Доступно по адресу: [CrossRef] [Google Scholar] 50. Отчет восемнадцати участковых терапевтов (2016) О провале проекта «Московский стандарт поликлиники» Дествия профсоюз.2016 26 марта; Русский. [Google Scholar]Россия и управляемая искусственным интеллектом асимметричная война«За искусственным интеллектом будущее не только России, но и всего человечества. Это дает колоссальные возможности, но также и угрозы, которые трудно предсказать. Тот, кто станет лидером в этой сфере, станет правителем мира ». 1 — Президент России Владимир Путин, 2017 г. «Народ, который больше ни во что не может верить, не может принять решение.Он лишен не только способности действовать, но и способности думать и судить. И тогда с такими людьми ты сможешь делать все, что тебе заблагорассудится ». 2 — Ханна Арендт, 1978 Выступая перед российскими учащимися в первый день учебного года в сентябре 2017 года, Путин прямо обозначил Россию в гонке технологических вооружений для искусственного интеллекта (ИИ). Комментарий Путина (см. Выше) свидетельствует о том, что, как и Китай и Соединенные Штаты, Россия видит себя вовлеченной в прямую геополитическую конкуренцию с мировыми великими державами, а ИИ — это валюта, на которую делает ставку Россия.Но, в отличие от США и Китая, Россия отстает в исследованиях и разработках в области искусственного интеллекта и других новых технологий. Экономика России составляет менее 2 процентов мирового ВВП по сравнению с 24 процентами в США и 15 процентами в Китае, что ставит Россию в один ряд с такой страной, как Испания. 3 Несмотря на то, что Путин сосредоточил внимание на искусственном интеллекте, российское правительство не опубликовало стратегию, в отличие от Китая, о том, как страна планирует лидировать в этой области. Будущие инвестиции российского правительства в исследования ИИ неизвестны, но, по оценкам отчетов, оно потратит около 12 долларов.5 миллионов в год 4 на исследования ИИ, что значительно отстает от плана Китая по инвестированию 150 миллиардов долларов до 2030 года. Только министерство обороны США ежегодно тратит 7,4 миллиарда долларов на несекретные исследования и разработки в области ИИ и смежных областях. 5 Коррупция в России, упадок верховенства закона и все более жесткие правительственные постановления привели к ухудшению деловой среды. Как следствие, страна уступает США и Китаю по частным инвестициям, научным исследованиям и количеству стартапов в области искусственного интеллекта. 6 В 2018 году ни один российский город не вошел в топ-20 мировых региональных центров для сектора ИИ, 7 , несмотря на широко разрекламированное открытие «Инновационного центра Сколково» в 2010 году, который должен был стать ответом России Кремниевой долине. . В отличие от Кремниевой долины, «Сколково» не стимулировало частные инвестиции и инновации, на которые Кремль надеялся и которые с тех пор потерпели неудачу. Новое предприятие в России, «технополис» под названием Era, которое должно открыться осенью 2018 года, теперь обещает стать новым центром для новых технологий, но вряд ли оно также будет стимулировать Кремниевую долину, как инновации. 8 Показательно, что, несмотря на президентскую и административную поддержку на высоком уровне, русскоязычных академических исследований по ИИ очень мало. Маловероятно, что застойная и зависимая от углеводородов экономика страны сделает многое для улучшения способности правительства наращивать инвестиции в новые технологии. В более долгосрочной перспективе демографический кризис в России (согласно прогнозам ООН, к 2050 году Россия потеряет 8 процентов своего населения) 9 , вероятно, приведет к нехватке высококвалифицированных рабочих, многие из которых уже уехали из России в поисках лучшей оплаты и возможности в другом месте. 10 Санкции Запада в отношении ключевых секторов российского финансового сектора и оборонной промышленности, введенные Европой и США после аннексии Крыма Россией в 2014 году, и с тех пор Соединенные Штаты продолжают наращивать свои масштабы, оказывают дополнительное давление на российскую экономику. . Взятые вместе, экономические и демографические тенденции сигнализируют о том, что в гонке за ИИ Россия не сможет сравниться с Китаем по государственным инвестициям или конкурировать с Соединенными Штатами по инновациям в частном секторе. Кремль, несомненно, осознает невыгодное положение страны в глобальной конкуренции ИИ, даже если такое признание вряд ли когда-либо будет сделано публично.В стратегическом плане такой большой разрыв между амбициями и возможностями означает, что России необходимо будет осторожно инвестировать свои ограниченные ресурсы. В настоящее время Москва осуществляет инвестиции как минимум в двух направлениях: выбор обычных военных и оборонных технологий, в которых Кремль считает, что она все еще может иметь сравнительное преимущество перед Западом, и высокоэффективная и недорогая асимметричная война для исправления дисбаланса между Россией и Западом. в обычном домене. Первому — разработке и использованию Россией военных технологий и оружия, основанных на искусственном интеллекте — уделяется значительное внимание. 11
Последнее — значение ИИ для асимметричной политической войны — остается неизученным. 12 Тем не менее, такие нетрадиционные инструменты — кибератаки, кампании по дезинформации, политическое влияние и незаконное финансирование — стали центральным принципом стратегии России в отношении Запада и тем, с помощью которого Россия смогла проецировать силу и влияние за пределы своих непосредственных границ. район.В частности, ИИ обладает потенциалом сверхдержавы в использовании Россией дезинформации — преднамеренного распространения ложной и вводящей в заблуждение информации с целью влияния на политику и общество. И, в отличие от обычного военного пространства, Соединенные Штаты и Европа плохо оснащены для реагирования на управляемую искусственным интеллектом асимметричную войну (ADAW) в информационном пространстве. Российская информационная война в стране и за рубежомПутин пришел к власти в 2000 году, и с тех пор контроль над информацией и манипуляции с ней стали ключевым элементом внутренней и внешней политики Кремля.У себя дома это означало подавление независимых СМИ и гражданского общества, государственный контроль над традиционными и цифровыми СМИ и усиление государственного надзора. Например, российская система наблюдения СОРМ (Система оперативно-розыскных мероприятий) позволяет ФСБ (Федеральной службе безопасности) и другим государственным органам контролировать и получать удаленный доступ к серверам и коммуникациям интернет-провайдеров без ведома провайдеров. 13 В 2016 году новый пакет законов, так называемые поправки Яровой, требовали от поставщиков услуг связи, социальных сетей и служб обмена сообщениями хранить данные пользователей в течение трех лет и предоставлять ФСБ доступ к метаданным пользователей и зашифрованным сообщениям. 14 Несмотря на то, что информации о том, как российские спецслужбы используют эти данные, мало, сам их сбор свидетельствует о том, что Кремль экспериментирует с анализом на основе искусственного интеллекта для выявления потенциальных политических несогласных. Правительство также экспериментирует с технологиями распознавания лиц в сочетании с видеонаблюдением. В одной только Москве около 170 000 камер, не менее 5 000 из которых оснащены технологией распознавания лиц от NTechLabs. 15 Тем не менее возможности Москвы по контролю и наблюдению за цифровым доменом у себя дома остаются ограниченными, о чем свидетельствует битва между приложением для обмена сообщениями Telegram и правительством России в начале 2018 года.Telegram, одна из немногих российских технологических компаний, отказалась передать свои ключи шифрования ФСБ в начале 2018 года. 16 За этим последовала случайная попытка правительства запретить Telegram, заблокировав десятки миллионов IP-адресов, что привело к массовые сбои в несвязанных услугах, таких как облачные провайдеры, онлайн-игры и приложения для мобильного банкинга. В отличие от Пекина, который эффективно стремился ввести цензуру и контролировать Интернет по мере развития новых технологий, Москва не смогла превентивно внедрить аналогичный контроль.В результате даже такая относительно небольшая компания, как Telegram, может перехитрить российское государство и поставить его в неловкое положение. Однако, несмотря на такие неудачи, Москва, похоже, намерена и дальше двигаться по пути к «цифровому авторитаризму» — используя свой все более неограниченный доступ к личным данным граждан для создания лучших возможностей микротаргетинга, которые усиливают социальный контроль, цензуру поведения и речи и ограничивают контррежим. виды деятельности. 17
Внешне российская информационная война ( информационная война ) стала неотъемлемой частью российского стратегического мышления во внешней политике. Москва уже давно считает Запад вовлеченным в информационную войну против нее — понятие, закрепленное в стратегии национальной безопасности России от 2015 года, согласно которой Соединенные Штаты и их союзники стремятся сдержать Россию путем оказания «информационного давления …» в «усиливающейся конфронтации». на мировой информационной арене ». 18 При Путине «активные меры» времен холодной войны — тайные или скрытые операции по влиянию, направленные на влияние на общественное мнение и политику за рубежом — были возрождены и адаптированы к эпохе цифровых технологий.Информационная война (или манипулирование информацией) 19 стала ключевым компонентом более широкой стратегии влияния. В то же время грань между обычной (или традиционной) и нетрадиционной (или асимметричной) войной в российском военном мышлении стерлась. По словам Кейра Джайлса из Chatham House, «стирание различия между войной и миром и появление серой зоны» было одним из самых ярких событий в российском подходе к войне. 20 Война, с этой точки зрения, существует в спектре, в котором «политические, экономические, информационные, гуманитарные и другие невоенные меры» используются, чтобы заложить основу для военных операций последней инстанции. 21 Согласно современной российской военной мысли, значение информационной войны в спектре войн значительно возросло в войне 21 века. 22 Маскировка , советский / российский термин, обозначающий искусство обмана и сокрытия как в военных, так и в невоенных операциях, является ключевой концепцией, занимающей видное место в стратегическом мышлении России. Эта теория шире, чем узкое определение военного обмана. В обычной военной сфере это включает использование ложных целей, маскировки и вводящей в заблуждение информации для обмана противника на поле боя.Использование «зеленых человечков» или солдат и наемников без опознавательных знаков при аннексии Россией Крыма в 2014 году является одним из примеров маскировки в военной практике. Так же обстоит дело с использованием поддельного оружия и тяжелой техники: одна российская компания производит армию надувных ракет, танков и самолетов, которые кажутся реальными на спутниковых снимках. 23 Маскировка, как теория и практика, также применяется к невоенным асимметричным операциям. Современная российская дезинформация и кибератаки на Запад основываются на обфускации и обмане в соответствии с руководящими принципами маскировки .Например, во время президентских выборов в США в 2016 году граждане России, работающие на фабрике троллей в Санкт-Петербурге, известной как Агентство интернет-исследований (IRA), создали поддельные учетные записи в социальных сетях, выдавая себя за настоящих американцев. Затем эти персонажи распространяют теории заговора, дезинформацию и разногласия, призванные усилить поляризацию общества, натравливая противоборствующие группы друг на друга. 24 Сама фабрика троллей ИРА, действуя с ведома и поддержки Кремля и российских спецслужб, была основана и управляется доверенным лицом: российским олигархом, известным как «повар Путина» Евгением Пригожиным.Конкорд, кейтеринговая компания, контролируемая Пригожиным, была основным спонсором и менеджером ИРА, и она приложила все усилия, чтобы скрыть участие компании, включая создание сети из четырнадцати банковских счетов для перевода средств в ИРА. 25 Такая тактика обфускации была разработана для сокрытия истинного источника и целей операций влияния в Соединенных Штатах, позволяя Кремлю сохранять правдоподобное отрицание, если операции будут раскрыты — нетрадиционная маскировка на практике. В целом, ограниченные финансовые ресурсы России, сдвиг в стратегическом мышлении в сторону информационной войны и продолжающееся преобладание маскировки в качестве руководящего принципа взаимодействия убедительно свидетельствуют о том, что в ближайшем будущем Москва ускорит развитие ИИ. -активизированная информационная война. Россия не будет драйвером или новатором этих новых технологий из-за ограничений финансового и человеческого капитала. Но, как он уже сделал в своих атаках на Запад, он продолжит кооптировать существующие коммерчески доступные технологии в качестве оружия асимметричной войны. Асимметричная война, управляемая ИИСамое большое нововведение Кремля в его информационных операциях против Запада не было техническим. Скорее, сообразительность Москвы заключалась в том, чтобы признать, что: (1) готовые коммерческие инструменты и цифровые платформы можно легко превратить в оружие; и (2) цифровая информационная война является рентабельной и высокоэффективной, что делает ее идеальным оружием технологически и экономически слабой державы. Возможности асимметричной войны, основанной на искусственном интеллекте (ADAW), могут дать России дополнительное сравнительное преимущество.
Правительство США и независимые расследования кампании влияния России на Соединенные Штаты во время выборов 2016 года показывают низкую цену этих усилий. На основании общедоступной информации, 26 , мы знаем, что российские усилия включали: покупку рекламы на Facebook (ориентировочная стоимость 100 000 долларов США) 27 и Google (приблизительная стоимость 4700 долларов США), создание примерно 36 000 автоматических учетных записей ботов в Twitter, эксплуатация фермы троллей ИРА (оценочная стоимость 3 миллиона долларов в течение двух лет) 28 , поездка по сбору разведывательных данных, осуществленная двумя российскими агентами, выдававшими себя за туристов в 2014 году (оценочная стоимость 50 000 долларов) 29 , создание вводящих в заблуждение или разделительный контент (картинки, мемы и т. д.), плюс дополнительные расходы, связанные с кибератаками на Национальный комитет Демократической партии и кампанией Клинтона. В целом, общая известная стоимость самой громкой операции влияния против Соединенных Штатов, вероятно, составляет около четырех миллионов долларов. Относительно низкий уровень инвестиций дал высокую прибыль. Только в Facebook контент ИРА, связанный с русскими, достиг 125 миллионов американцев. 30 Это связано с тем, что российская стратегия опиралась на готовые инструменты, разработанные для коммерческого интернет-маркетинга и рекламы: Кремль просто использовал те же инструменты интернет-рекламы, которые компании использовали бы для продажи и продвижения своей продукции, и адаптировал их для распространения дезинформации.После операции в США эти и другие инструменты развивались и открывают новые возможности для гораздо более разрушительных, но все более дешевых и трудно поддающихся определению операций ADAW. Три вектора угроз, в частности, требуют немедленного внимания. Во-первых, достижения в области глубокого обучения делают синтетический медиа-контент быстрым, дешевым и простым в производстве. Обработка аудио и видео с помощью ИИ, так называемые «глубокие подделки», уже доступны через простые в использовании приложения, такие как Face2Face, 31 , которые позволяют отображать выражения одного человека на лицо другого в целевом видео.Видео в синтез видео 32 может синтезировать реалистичное видео на основе исходных данных. Другие инструменты могут синтезировать реалистичные фотографии лиц, созданных с помощью искусственного интеллекта, воспроизводить видео и аудио любого мирового лидера, 33 , и синтезировать уличные сцены для появления в другом сезоне. 34 Используя эти инструменты, Китай недавно представил ведущий новостей с искусственным интеллектом. 35 По мере того, как барьеры для доступа к таким инструментам продолжают уменьшаться, их привлекательность для участников с ограниченными ресурсами будет расти.В то время как большая часть российского дезинформационного контента была статичной (например, ложные новости, мемы, графически оформленная реклама), успехи в изучении ИИ сделают дезинформацию динамичной (например, видео, аудио). Поскольку аудио и видео могут быть легко переданы на смартфоны и не требуют грамотности, динамический дезинформационный контент сможет охватить более широкую аудиторию в большем количестве стран. Например, в Индии фальшивые видеоролики, распространяемые через Whatsapp, спровоцировали беспорядки и убийства. 36 В отличие от Facebook или Twitter, Whatsapp (принадлежит Facebook) представляет собой платформу для сквозного зашифрованного обмена сообщениями, что означает, что контент, передаваемый через платформу, практически не отслеживается и не отслеживается.«Демократизация дезинформации» затруднит борьбу правительств с дезинформацией, управляемой ИИ. Достижения в области машинного обучения создают алгоритмы, которые «постоянно учатся более эффективно воспроизводить внешний вид реальности», а это означает, что «глубокие подделки не могут быть легко обнаружены другими алгоритмами». 37 Россия, Китай и другие страны могут использовать эти новые общедоступные технологии, чтобы подорвать западную мягкую силу или усилия общественной дипломатии по всему миру.Разоблачение или приписывание такого контента потребует гораздо больше ресурсов, чем стоимость производства, и сделать это в режиме реального времени будет сложно, если вообще возможно. Во-вторых, достижения в области эмоциональных вычислений и обработки естественного языка упростят манипулирование человеческими эмоциями и извлечение конфиденциальной информации без взлома учетной записи электронной почты. В 2017 году китайские исследователи создали «машину для эмоционального чата» на основе данных, которыми поделились пользователи Weibo, китайской социальной сети. 38 По мере того, как ИИ получает доступ к большему количеству личных данных, он будет становиться все более настраиваемым и персонализированным, чтобы обращаться к конкретным пользователям и манипулировать ими. В сочетании с достижениями в области обработки естественного обучения, такой как распознавание голоса, это означает, что аффективные системы смогут имитировать, реагировать и предсказывать человеческие эмоции, выражаемые с помощью текста, голоса или мимики. Некоторые данные свидетельствуют о том, что люди вполне готовы строить личные отношения, делиться глубоко личной информацией и в течение длительных периодов времени взаимодействовать с ИИ, предназначенным для формирования отношений. 39 Эти системы можно использовать для сбора информации от важных целей, таких как офицеры разведки или политические деятели, используя их пороки и модели поведения.
В-третьих, глубокие подделки и эмоционально манипулирующий контент смогут с высокой степенью точности достигать целевую аудиторию благодаря достижениям в сетях распространения контента.«Прецизионная пропаганда» — это набор взаимосвязанных инструментов, которые составляют «экосистему услуг, обеспечивающих целенаправленную политическую коммуникацию, которая достигает миллионов людей с помощью индивидуальных сообщений». 40 Полный спектр этой экосистемы, которая включает сбор данных, рекламные платформы и поисковую оптимизацию, направлен на детальный анализ аудитории и выявление новых восприимчивых аудиторий, которые будут «усилены» достижениями в области искусственного интеллекта. Контент, который пользователи видят в Интернете, является конечным продуктом лежащей в основе многомиллиардной индустрии, в которой участвуют тысячи компаний, которые работают вместе, чтобы оценить предпочтения, отношения и вкусы людей, чтобы обеспечить максимальную эффективность, прибыльность и скорость реагирования контента в реальном времени. Доставка.Российские операции (насколько нам известно) полагались на самые простые из этих инструментов. Но, как предполагают Гош и Скотт, более продвинутая операция могла бы использовать полный набор услуг, используемых компаниями для отслеживания политической позиции в социальных сетях во всех округах Конгресса, анализа, кто и где с наибольшей вероятностью проголосует, а затем запускать ее почти мгновенно. , настроенная кампания на очень локализованном уровне, чтобы препятствовать голосованию в наиболее уязвимых округах. Такая кампания из-за ее высоко персонализированной структуры, вероятно, окажет значительное влияние на поведение при голосовании. 41 Как только точность этой распределительной экосистемы сочетается с эмоционально манипулятивным глубоким фальшивым контентом, доставляемым онлайн-сущностями, которые кажутся людьми, граница между фактом и вымыслом перестанет существовать. И предсказание Ханны Арендт о мире, в котором нет правды и доверия, все еще может сбыться. Реагирование на асимметричную войну, управляемую искусственным интеллектомЗастигнутые врасплох российскими операциями влияния против Запада, правительства США и Европы в настоящее время создают процессы, агентства и законы для реагирования на дезинформацию и другие формы поддерживаемых государством операций влияния. 42 Тем не менее, эти инициативы, хотя и давно назрели, не будут устранять следующее поколение угроз ADAW, исходящих из России или других субъектов. Пока попытки Запада сдержать пагубное влияние России, такие как экономические санкции, не изменили поведения России: кибератаки, разведывательные операции и атаки дезинформации продолжаются в Европе и США. Чтобы опередить гипервойну, управляемую искусственным интеллектом, 43 директивным органам следует сосредоточиться на разработке стратегии сдерживания нетрадиционной войны. 44 Первым шагом к такой стратегии должно быть выявление, а затем стремление исправить информационную асимметрию между политиками и технологической отраслью. В 2015 году Министерство обороны США создало Подразделение оборонных инноваций (DIU) для финансирования разработки новых технологий, имеющих оборонное значение. 45 Миссия DIU может быть расширена, чтобы также сосредоточиться на пилотных исследованиях и разработках искусственного интеллекта в средствах выявления и противодействия динамической дезинформации и другим асимметричным угрозам. Конгресс США учредил группу по ИИ под сопредседательством конгрессмена Джона Делани и конгрессмена Пита Олсена. Кокус должен сделать своим приоритетом принятие закона, определяющего стратегию правительства США в отношении ИИ, как это сделали Китай, Франция и ЕС. Закон о будущем разведки, принятый в 2017 году, начинает этот процесс, но его следует расширить, чтобы включить асимметричные угрозы и включить в более широкую стратегию национальной безопасности и Закон о полномочиях на национальную оборону.Такое законодательство также должно требовать немедленного пересмотра текущих инструментов, имеющихся у правительства США для реагирования на продвинутую дезинформационную атаку. Часть обзора должна включать отчет, как в засекреченной, так и в несекретной версиях, об инвестициях в исследования и разработки в области ИИ правительством США и о готовности различных агентств к реагированию на будущие атаки. По мере того, как атрибуция становится все более сложной, в таком отчете следует также рекомендовать набор базовых показателей и показателей, которые требуют реакции правительства, и того, каков будет характер такой реакции.
Шаг второй на пути к стратегии сдерживания будет включать в себя информирование правительства России и других враждебных режимов о последствиях развертывания атак с использованием дезинформации с использованием ИИ. Такой обмен сообщениями должен осуществляться публично высокопоставленными должностными лицами кабинета министров и при обмене сообщениями между спецслужбами. Сдерживание может быть эффективным только в том случае, если каждая сторона осознает последствия своих действий.Это также требует тонкого понимания стратегических намерений и тактических возможностей противника — российское стратегическое мышление будет отличаться от китайского стратегического мышления. Сдерживание — это не универсальная модель. Лицам, определяющим политику, потребуется более глубокое понимание российской (или китайской) культуры, представлений и мышления. С этой целью правительство США должно реинвестировать, на значительном уровне, в накопление опыта и обучение следующего поколения региональных экспертов. Политика неизбежно не сможет идти в ногу с технологическим прогрессом. Технологическим компаниям, исследовательским фондам, правительствам, частным фондам и крупным некоммерческим политическим организациям следует инвестировать в исследования, которые позволят оценить краткосрочные и долгосрочные последствия появления технологий искусственного интеллекта для внешней политики, национальной безопасности и геополитической конкуренции. Крайне не хватает исследований и стратегического мышления на стыке технологий и геополитики, даже несмотря на то, что Россия — страна, определенная в качестве прямого конкурента США в Стратегии национальной безопасности 2017 года, — уделяет приоритетное внимание расширению своих возможностей в этой области.США по-прежнему далеко впереди своих конкурентов, особенно России. Но даже с ограниченными возможностями Кремль может быстро получить сравнительное преимущество в информационной войне, основанной на искусственном интеллекте, в результате чего Запад снова окажется застигнутым врасплох. Шпионская история: Сергей Скрипаль был рыбкой. У него был большой враг.«Он скучал по России», — сказал Росс Кэссиди, крепкий бывший подводник, ставший одним из его ближайших друзей. Лиза Кэри, еще одна соседка, наблюдала за русским, который каждый день ходил на прогулку в спортивном костюме до торговой точки, чтобы купить скретч-билеты. «Раньше он хвастался, что он шпион, и мы все смеялись над ним», — сказала она. «Мы думали, что он псих». Но у него были секреты. Г-н Скрипаль регулярно ездил по секретным заданиям, организованным МИ-6, предлагая брифинги по G.R.U. европейским и американским спецслужбам. По словам Найджела Уэста, историка британской разведки, такие задания могут быть придуманы как способ занять бывшего шпиона. По его словам, перебежчики нередко чувствуют себя скучающими и недооцененными, что он назвал «синдромом постполезности». «Офицеры, ведущие дела, хорошо осведомлены об этом, — сказал г-н Уэст. «Когда придет время, и они скажут:« Не звони мне, я позвоню тебе », вы вполне можете сказать:« У меня есть кое-что очень интересное ». Вот что обычно происходит. Их статус был слегка преувеличен и улучшен, и они начали глотать воду из собственной ванны ». Контакты с коллегами-разведчиками вернули его в былые времена. Он неоднократно приезжал, чтобы проконсультироваться с CNI, шпионской службой Испании. Он побывал в Эстонии и Чехии, среди других мест. «В основном это были встречи людей из одной области, которые раньше сидели по разные стороны», — сказал представитель европейской разведки, говоря на условиях анонимности, чтобы охарактеризовать визит г-на Скрипаля в Прагу в 2012 году. «Они вместе обедали. Это длилось несколько часов. Это было очень весело.» Британское правительство, которое помогло организовать задания г-на Скрипаля, ничего о них не упомянуло, и британские специалисты по шпионажу отвергают их как ничем не примечательные лекции. Но остается неясным, какая информация у господина.Скрипаль уходил. А российские официальные лица, возможно, были более осуждающими, чем подозревали их британские коллеги, сказал Алексей Венедиктов, главный редактор московской радиостанции «Эхо Москвы», которая подробно освещала это дело. % PDF-1.4 % 4988 0 объект >>> эндобдж 4989 0 объект > / Шрифт >>> / Поля [] >> эндобдж 4985 0 объект > поток Библиотека Adobe PDF 10.0.1False2021-01-29T05: 31: 08 + 05: 302021-01-29T10: 01: 21 + 05: 302021-01-29T10: 01: 21 + 05: 30Adobe InDesign CS6 (Windows) uuid: b282c840 -a4d4-4bfc-bf45-4f26af51180axmp.сделал: E4B6601F16F2E7119D6DBD1D3E1A5C12xmp.id: 9F4DF393C261EB118D70F80152259C80proof: pdfxmp.iid: 55901DD2CC60EB118F93C1CC44B45FB2xmp.did: 365D2ABAB53EEA118A0CDCD8590A8C1Bxmp.did: E4B6601F16F2E7119D6DBD1D3E1A5C12default + {mE «HD ?! 30ż4g ‘> p) S! CTa} FCZoT + jG3cRбl ֝ LuR) Bo8 0 Эпизод 247 — Тот, в котором мы распространили нашу ДНК по всей Юте — интересно, если правдана этой неделе Шоу, серия 247, мы используем науку для изучения наших предков в Интернете, в Юте и в нацистской Германии … Хорошие новости, последние мертвы. Теперь возьмите пива и помогите нам проверить гипотезу бога — потому что, хотя Эру Илуватар еще не поразил нас, мы испытываем его терпение! Урок жизни Ши На этой неделе я узнал, что если сварить смешную кость, она станет посмешищем … Я нахожу эту плечевую кость . Актуальный урок Дженн Знаете ли вы, что очаровательная Виктория из зоопарка Сан-Диего, южный белый носорог, родила в минувшее воскресенье красивого маленького мальчика? (Ну, он весил около 125 фунтов, поэтому я полагаю, что «маленький» — это субъективно.) Он — 186-й носорог, родившийся в Сафари-парке, и первый южный белый носорог, родившийся в Северной Америке в результате искусственного оплодотворения. Поздравляю, Виктория, и мужчина тебе не нужен! Но прежде чем мы перейдем ко всему этому, давай выпьем пива ! Пиво на этой неделеBuffalo Gold Golden Ale от Boulder Beer — от RW Выставка на этой неделеОбсуждение за круглым столом ВМ от Карла YouTube: https: // www.youtube.com/watch?v=8zgz2xBrvVQ Истории этой неделиАрхивирование ДНК нацистов. Уже доступно на http://patreon.com/w4w!
Я собираюсь пойти дальше и нарушить правило №1 и начать эту историю с легкого нацизма. В частности, теория заговора 70-летней давности. Рудольф Гесс, для тех, кто не знает — не вы, Дженн или Стив — был ведущим нацистом, заместителем фюрера и придурком.Он был захвачен союзниками в мае 1941 года, когда его «Мессершмитт Bf 110» разбился в Шотландии на пути к заключению несанкционированного мирного соглашения. Теория утверждает, что где-то между его захватом и Нюрнбергским процессом Рудольфа Гесса сменил двойник, который предстал перед судом и впоследствии отбыл наказание. W. Хью Томас, врач из Шпандау, спросил, был ли заключенный Шпандау 7 Гессом, поскольку 7 отказался видеться с его семьей и имел признаки амнезии. Впоследствии британское правительство санкционировало расследование.К сожалению, у них не было никаких средств для подлинной проверки его личности, поэтому заговор продолжался. Шпандау 7 был повешен в 1987 году в возрасте 90 лет. Мы знали наверняка только 8 лет назад. Оказывается, патологоанатом из Шпандау герметично запечатал образец крови 1982 года из Шпандау 7. Образец, который считался ничем не примечательным, был использован в качестве обучающей опоры в Walter Reed Medical. Американский военный врач случайно услышал об образце и позже, узнав о заговоре, сложил два и два.Австрийский молекулярный биолог Ян Кемпер-Кисслих извлек ДНК из образца и решил найти живого родственника. Ближайший из них только что умер. «Семья очень уединенная, — сказал МакКолл. «Это имя также довольно распространено в Германии, поэтому найти их было сложно». Тем не менее, команда упорствовала и смогла разыскать живого родственника мужского пола, с которым они могли сравнить образцы крови и ДНК. Результаты показали непоколебимый вывод: с вероятностью 99,9% образец крови Spandau 7 и образец живого родственника Гесса были близкими биологическими аналогами. Итак, тайна закрыта. Со своей стороны, семья Гесса по понятным причинам категорически отвергает любые дальнейшие комментарии или реакцию на результаты. «Это уже стало общеизвестным фактом, что жена Гесса, Ильза, не поверила этой истории», — сказал МакКолл. Мертвый Наци мертв. Однако… Изначально эта история была задумана как учебник для другой истории о реакции белых националистов на тесты ДНК, так что… продолжение следует, то же нацистское время, тот же нацистский канал… Ух, нацисты: https: // www.kickstarter.com/projects/devgru-p/mein-waifu-is-the-fuhrer-a-parody-visual-novel История науки и СТРАННЫХ ЛЮДЕЙ … REE… ree… .ree… ну погоди. 🙁
На этой неделе я расскажу вам о науке. , и как определенная религия пытается сделать это странным. Но по крайней мере они верят в науку. Сорта. Своего рода. В основном только тогда, когда он поддерживает то, что они ищут. Начнем с того, что мы, очевидно, живем в то время, когда ДНК и генетические исследования являются огромным бизнесом. Все, от обнаружения того, что вы потенциально опасны для ребенка, до раскрытия давних уголовных дел, — это важный источник новостей и новостей для ДНК. Набор за 99 долларов от 23andMe обещает сломать ваше географическое и культурное происхождение и потенциально помочь вам связаться с родственниками, которых вы никогда не знали (que «Цвета ветра»). На самом деле, вы, возможно, помните, как я упоминал несколько месяцев назад, мой MIL только недавно обнаружил свою биологическую семью с помощью набора 23andMe.Теперь она знает, кем была ее биологическая мать, у нее есть новые братья и сестры, а также бесчисленное количество новых племянниц, племянников и кузенов. Но она далеко не одна. На самом деле, согласно обзору, опубликованному Массачусетским технологическим институтом в феврале прошлого года, к 2017 году в нем приняли участие более 12 миллионов человек, и с тех пор не похоже, что их количество снизилось. Большинство пользователей находятся здесь, в США, но спрос на него растет во всем мире. Так что да, это большой бизнес. И это не должно вызывать особого удивления; люди любят узнавать больше о себе, и насколько глубже вы можете пойти, чем уровень собственной ДНК? Что-то меня действительно удивляет, так это то, что у нас есть одна особая сущность, которую нужно поблагодарить за большой бум среди широкой публики, погружающейся в генетическое тестирование.(Кстати: персональные тесты ДНК стали доступны с конца 90-х, но стоили слишком дорого для среднего человека.) Так что же это за сущность? Да ведь это же Церковь Иисуса Христа Святых последних дней! ← -Предпочтительная номенклатура. Теперь, если подумать, это имеет смысл для любого, кто случайно знаком с организацией. Я сам начал заниматься этим только тогда, когда услышал о сильной связи между наборами ДНК предков и мормонской церковью, и хотя эта идея не была шокирующей, я был удивлен масштабом и влиянием. Для начала, прежде чем мы перейдем к тому, что есть, давайте обсудим, почему мормоны так заинтересованы в отслеживании генеалогии. Оказывается, они верят в практику, известную как «крещение мертвых», которое, по сути, является крещением по доверенности в надежде привести умершего в группу. Для мормонов это особенно важно, потому что их доктрина учит, что верующим будут дарованы (в буквальном смысле) их собственные планеты, и все семьи могут быть вместе, навсегда, небесно.(Нам не нужно вдаваться в подробности того, как несколько поколений назад эта счастливая семейная планета включала в себя рабов, которыми, конечно же, владел «член семьи».) Это означает, что они настолько фанатично сосредоточены на семье, что это Джеймсу Добсону было бы неудобно. К сожалению, несмотря на их доверие к научному сообществу, они, похоже, не принимают во внимание, что (очень отличительные) маркеры ДНК самых ранних американцев указывают на то, что коренные американцы произошли от народов, которые мигрировали сюда из горного Алтая в Центральной Азии … когда-то фааааар еще в древности.Согласно Википедии: «( The) свидетельства с генетической точки зрения согласуются с многочисленными археологическими, антропологическими и лингвистическими выводами о том, что предки коренных американцев мигрировали из Азии не позднее 16 500–13 000 лет назад. ». К сожалению, это в значительной степени напалм для убеждений приверженцев учения Джозефа Смита, которое, если вы забыли, основано на вере в то, что две группы отступников-израильтян заселили континент, и что Иисус сделал несколько золотых скрижалей, чтобы спрятать их как Первые пасхальные яйца в лесах штата Нью-Йорк будут обнаружены тем, кто сможет вытащить меч из камня и тем самым стать королем всей Юты.Или что-то. Во всяком случае, достаточно сказать, что их приверженность силе ДНК простирается далеко не так. Их сбор семейных записей начался задолго до открытия ДНК. Фактически, одно из крупнейших физических генеалогических хранилищ существует благодаря церкви LDS: The Granite Mountain Records Vault. Он был запущен еще в 1938 году как хранилище микрофильмов ранее исследованных генеалогических записей (которые были довольно обширными для СПД; они неукоснительно вели записи с самого начала своей куууул … лигии и их принудительного перемещения на Запад … конечно, не из-за их основатель был бессовестным хамом и шарлатаном, но из-за религиозных гонений).На информационной странице «Гранитная гора» на сайте churchofjesuschrist.org: « Микрофильмирование — это сердце этой многомиллионной генеалогической операции. Фотографы-микрофильмы ежедневно снимают рекорды по всему миру. Такие документы, как гранты на землю, документы, свидетельства о наследстве, записи о браке, кладбищенские записи, приходские книги и другие записи, которые, как известно, имеют генеалогическую ценность, снимаются на видео. К настоящему времени накоплено более трех четвертей миллиона рулонов микрофильмов, и каждый месяц обрабатывается несколько тысяч новых рулонов.Настоящая коллекция записей на микрофильмах представляет собой эквивалент более трех миллионов печатных томов по триста страниц каждый. »К 1999 году насчитывалось более 640 миллионов имен. О, и если вы обеспокоены тем, что ядерная война может означать конец этого супер-хранилища знаний: « Защита, которую обеспечивает Хранилище Гранит-Маунтин-Рекордс, не может сравниться с наружным сооружением. Над лабораторией и офисной зоной хранилища возвышается почти 300 футов твердого гранита, а над шестью огромными кладовыми хранилищами — 700 футов.В складском помещении есть три туннеля для доступа с тяжелыми дверями банковских хранилищ в очень прочных корпусах. Большая дверь в центральном туннеле весит более четырнадцати тонн, а более узкие двери в восточном и западном туннелях весят по девять тонн каждая. ” И никогда не позволяйте говорить, что церковь Мормомов нельзя перетащить с криками и ногами в настоящее. В мае 1999 года они запустили свой первый генеалогический веб-сайт, который сейчас находится в четырех итерациях: new.Familysearch, который был запущен во всем мире в 2009 году. В феврале 2014 года FamilySearch объявила о партнерстве с Ancestry.com, findmypast и MyHeritage, которое включает в себя совместное использование огромных объемов своих баз данных с этими компаниями и получение членами LDS бесплатных подписок с этими компаниями. В мае 2018 года они добавили и оцифровали свой 2-миллиардный рекорд. Теперь они не довольствуются тем, что остаются безликими в сети или через отправленный по почте комплект ДНК. Нет! Начиная с 2011 года, они также создали и провели конференцию RootsTech (на первом съезде присутствовало 3000 человек, а на конференции 2016 года — более 25000 человек из всех 50 штатов и 30 стран).Съезд в Юте в 2019 году уже состоялся, но RootsTech проведет свою первую конференцию в Лондоне в октябре этого года. На своем веб-сайте: « В RootsTech мы верим в силу семьи — и узнать историю вашей семьи еще никогда не было так просто! RootsTech — это 4-дневное мероприятие, ежегодно проводимое в Солт-Лейк-Сити, штат Юта, посвященное празднованию семейных праздников и открытию семейных историй. С более чем 300 секционными сессиями, захватывающим составом знаменитостей и огромным выставочным залом у нас есть то, что мы уверены, что вам понравится. ” Среди основных докладчиков были Лаура Буш и один из близнецов, ЛеВар Бертон, The Property Brothers, Скотт Гамильтон и Бадди« Cake Boss »Валастро. Так что это разношерстная команда, в основном посредственная. Их склонность к навязчивой генеалогии и посмертным крещениям и крещениям, снятым поколениями, не без разногласий, даже выходящая за рамки того факта, что это действительно странно. В середине 1990-х было обнаружено, что имена около 380 000 жертв Холокоста были представлены для посмертного крещения.Я не религиозный деятель, но поскольку большинство этих жертв были евреями и склонны следовать иудаизму, я понимаю, почему у их менее удаленных членов семьи возникнут проблемы с этим. Согласно PBS.org: « В 1995 году церковь согласилась удалить имена всех жертв Холокоста и оставшихся в живых из своих архивов и прекратить крестить евреев, если они не были прямыми предками мормона или у них не было разрешения всех живущих людей. родные. Однако после соглашения 1995 года еврейские имена периодически обнаруживались, в том числе имена пережившего Холокост и еврейского правозащитника Саймона Визенталя, которые были обнаружены и удалены в 2006 году.Католики и представители других конфессий также были расстроены этой практикой ». Наконец, я хочу закончить это в основном на положительной ноте. Мо-мо — чудаки, но в целом довольно приятные люди, и их ОЧЕНЬ преданная работа в области генеалогии и повышения доступности тестирования ДНК имела далеко идущие и положительные эффекты. Конечно, как я уже упоминал в начале своей статьи, у разлученных семей теперь есть шанс воссоединиться, люди, потенциально имеющие генетические проблемы, могут быть проверены, и, мой личный фаворит, раскрыть уголовные дела и дела о пропавших без вести. Теперь, в зависимости от того, на какую сторону монеты конфиденциальности вы попадете, это может быть потенциально хорошо или плохо. Возьмем, к примеру, компанию, известную как Parabon Nanolabs. Вступление их компании: « Будь то химическая инженерия синтетической ДНК для создания нано-фармацевтических препаратов или обратная инженерия человеческой ДНК для биомаркеров, имеющих медицинское или судебное значение, Parabon NanoLabs разрабатывает одни из самых привлекательных продуктов эпохи ДНК ». Они сыграли важную роль в раскрытии некоторых очень важных холодных ящиков.Один из способов — предложить то, что они называют моментальным снимком, который использует генетические фенотипы для создания образа человека на основе его генетических маркеров. Это использовалось для существенного сужения тематики на основе сужения пула по внешнему виду. Но более известная (и спорная) тактика, которую они используют, называется «вывод родства» и их собственная работа в области генетической генеалогии. Многие доступные наборы ДНК поставляются компаниями, которые хранят информацию, и Parabon иногда имеет доступ к этим файлам.(Я знаю, что это довольно расплывчато, но это часто меняется из-за изменений в законах о конфиденциальности и тому подобном.) Взяв ДНК субъекта или неопознанного умершего, лаборатория может проверить вероятность того, что родственник ранее пользовался услугой, а затем может Надеюсь, мы пойдем по следу генетических сухарей к идентичности. Одно из самых известных недавно раскрытых дел — дело Голден Стэйт Киллер. Джозеф Джеймс ДеАнджело совершил по меньшей мере 13 убийств, более 50 изнасилований и более 100 краж со взломом в Калифорнии с 1974 по 1986 год, когда он, казалось, просто исчез. В июне 2016 года было объявлено, что он был арестован благодаря неназванному двоюродному брату, который отправил свою ДНК на один из коммерческих сайтов. ДеАнджело был таким криминальным дерьмом, у него было не одно, не два, а ТРИ криминальных прозвища: Визалия Рэнсакер, Восточный насильник и Ночной охотник. Поскольку он перемещался по разным юрисдикциям, преступления никогда не были связаны до ДНК. Сейчас ему 73 года, по крайней мере, его поймали, и суд будет напряженным.(О, кстати, он тоже полицейский на пенсии.) Итак, в заключение, мормоны, возможно, не совсем понимают науку, лежащую в основе ДНК, но они помогли продвинуть генетику дальше, чем они, вероятно, смогли бы сделать сами. Поэтому в следующий раз, когда серийный убийца выйдет на улицу, остановитесь и поблагодарите Джозефа Смита. Next Week’s Beer Dinosaur Death IPA от Big Lake Brewing Faith In Humanity Restored
Канадские защитники природы организуют амбициозную операцию по спасению тысяч канадских лососей, которые попали в ловушку оползня на пути к нересту. Когда дело доходит до воспроизводства, лосось переживает особенно тяжелые времена. Сначала они мигрируют из океана в реки, в которых родились, и плывут вверх по течению, пока не окажутся в верховьях. Затем они откладывают икру на гравийные грядки, после чего большая часть лосося оказывается мертвой. Это трудный путь. Для лосося из реки Фрейзер в Британской Колумбии это стало еще более трудным из-за оползня, перекрывшего большую часть реки. По мнению защитников природы, только около 700 рыб смогли пройти через пораженный район, что привело к опасения, что это поставит под угрозу местную популяцию лосося. | ||